陈兵：医保控费浪潮下，临床医生不应“缺席”

11月16日，在2019第二届中国医院品质医疗发展大会的“医院DRG实施策略与路径”分论坛上，浙江大学医学院附属第二医院血管外科主任陈兵做了名为“DRG时代，临床专科如何应对？”的主题发言。

华夏时报（www.chinatimes.net.cn）记者 崔笑天 杨仕省 贵阳报道

“现在，很多公立医院的临床医生没有感觉到DRG浪潮的来临，觉得我只管做手术，患者自己去报销，医保控费和自己没有关系，这是不对的。DRG并非只是简简单单把支付方式变成预付费，它影响的是将来医生的诊疗思路。”浙江大学医学院附属第二医院血管外科主任陈兵说。

DRG即按疾病诊断相关分组，它根据住院病人的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗（成本）程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素,将患者分为若干组，再以组为单位打包确定价格和医保付费标准。

DRG是医保支付方式的重大变革，目前已在全球多个国家推广，一旦在中国成功实行，不仅将极大助力医保控费，也将倒逼医院改革，提高诊疗效率。

11月16日，在2019第二届中国医院品质医疗发展大会的“医院DRG实施策略与路径”分论坛上，浙江大学医学院附属第二医院血管外科主任陈兵做了名为“DRG时代，临床专科如何应对？”的主题发言，剖析了DRG改革中，临床医生面临的难题与挑战。

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医生应该主动进入状态

目前，医保支付方式从“按项目付费”到“按DRG付费”的改革，已经在江苏无锡、浙江金华、安徽合肥、山东青岛等30个试点城市进入实质推进阶段，下一步有望全国推开。

DRG浪潮已来，但是，还有很多公立医院的医生并未准备好，参与度低于社会办医院。陈兵表示，自己曾在杭州办过一场DRG大会，到会的公立医院代表很少，仅占27%，来的主要是社会办医院代表。因为社会办医院要靠自己的能力生存，对政策非常敏感，普遍积极参与。

陈兵告诉《华夏时报》记者：“现在，很多医生不愿意去趟DRG这趟“浑水”，认为距离自己非常遥远，或者实行了与自己的关系也不大，这种观念是错误的。DRG的预付费模式类似于“包干付费”。一旦DRG开始实行，医保给医院报销的治疗费用相对固定，当患者的治疗费用超出限额，超出部分将由医院承担，超出越多医院赔得越多，而控费不力的医生也难逃惩戒。所以，临床医生必须要关注DRG、了解DRG，提高诊疗水平，减少不必要的治疗。”

“有很多文章提到，当美国、德国实行DRG的时候，有很大一批医院倒闭了。在我们国家医院要倒闭没那么容易，但是三到五年之内如果真的实行DRG医保付费，很多医院会很痛苦。如果不把医生放进来，让医生主动参与进来，你就会赔钱赔得很厉害。因为医生是诊疗发生的源头。”陈兵说。

为了迎接DRG时代，临床医生必须考虑什么？

在陈兵看来，DRG分组很重要。医生普遍不懂分组的流程与原理，仅仅是知道自己诊治的疾病被分到哪些组里。分到哪个组主要依据的是病案首页，但是现实的状况是，很多病案首页都是研究生、进修生填的，主治医生根本没有时间填写，这就导致最后分组分到哪里控制不了。而一旦分组出现问题，影响的不单单是医生这个月的收入，也会让医院认为这个科权重低、工作简单，不用给你们资源去发展。

陈兵以自己所在的血管外科举例，血管外科收治的都是七八十岁的老年人，往往会合并多种疾病，风险不低，但是在DRG实践过程中，手术的风险与难度却无法在权重中体现出来。这主要是因为分组问题。比如分组器把颈动脉剥脱和大隐静脉剥脱手术归在同一组，其实两者难度天差地别。因此，想要做好分组，需要临床医生与病案管理员、编码管理员保持及时、良好的沟通。

控费理念与发展新技术需要平衡

在陈兵看来，DRG的核心，一是控费，二是提效，而这与创新性的东西天然存在矛盾，“大牌医生可以把手术做到随心所欲，医学就是一种艺术，你要想把艺术做的很好，可能会不计代价。如果你要放任医生随意开刀，根本就控制不住费用。所以现在开始DRG医保付费，束缚医生不能打破常规去做诊疗。”

“这就好比只给你一块豆腐，这一块豆腐想炸、想煮、想生吃也可以，但是对不起，只有这一块豆腐，你能够剩下来就存起来，如果没有吃饱自己花钱，这是我们面临的医保控费的问题。”陈兵说。

在陈兵看来，临床医生考虑的是病人的危重程度，以及我用什么技术抢救这个病人，是一种医学思维和技术判断。但是DRG是以费用为核心，是统计学、是数学，病人轻重和它没有关系，两者的出发点完全不一样。医保想把费用降下来，这就要逼着外科医生用最简单的方式做手术。在这种压力之下，医生的行医模式会发生改变。以前医生往往追求完全愈合、完全康复，而面对预付费的改革，在达到疗效的前提下，医生会尽量选用相对便宜、相对安全的器材来治疗。“比如说国外的产品，胸动脉大支架确实好用，但是用不起，只能用国内的5万的支架，所以更廉价的手术、更廉价的治疗就来了，医生要回归原来的基本技术。”陈兵说。“这也将影响到未来医院使用的各种药品与耗材。所以在我看来，很多不在医保的项目反而会占优势。”

因此，如果缺乏良好的顶层制度保障，这种模式将不利于医院收治疑难危重的患者，也不利于技术创新和探索。“比如使用达芬奇机器人手术，开机费就已经达到5万，总费用更加高昂。因此，政策制定者需要花费一定的人力物力，制定合理的政策，保证一些特殊情况病人的医保报销，也保证我们的临床医学能够跟上世界的脚步。”陈兵说。

据《华夏时报》记者了解，在部分已经形成规范化流程的科室，比如骨科、普外、妇科，DRG发展的更好，因为它的费用浮动较小；而在一些诊疗难度较大的科室，比如血管外科、神经外科，要想做好控费，还需要继续摸索与实践。

见习编辑：李茜楠 主编：陈岩鹏

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