​集采，不仅仅是药便宜了，还有用药结构的腾笼换鸟「问计2022」

崔笑天/文

小小的一片药，牵动民心。

为了降药价、调结构，让更多百姓用上质优价宜的新药好药，国家医保局这个手握救命钱的“超级买方”，正在将集中带量采购推向常态化。

集中带量采购也称“集采”，即对仿制药实行“以价换量”。自2019年至今，国家已推行六批集采，覆盖糖尿病、高血压、高血脂、乙肝、肿瘤等领域的234种药品，平均降幅在53%左右。截至2021年9月，集采已累计节省费用约2500亿元。

尤其是2021年，具有代表性的胰岛素集采、人工关节集采，均体现了决策层在更广面积、更深层次推进集采的决心与探索。

一片药从400元到9.8元

集采给广大百姓带来的最直观的感受，是药便宜了。

首都医科大学国家医保研究院副研究员蒋昌松举了一个例子：《我不是药神》中的慢粒白血病治疗药物伊马替尼（格列卫），2001年进入中国时，每片价格高达400元，患者自费需要30万元/年。在2013年，即便该药物过了专利保护期，售价依然居高不下，每片价格200元，患者自费需要14万/年。

“20年前，我还在读高中，一片药400块钱是什么概念，在我们重庆的县城，每平米的房价就是400块钱。一个月吃60片，一个月就吃掉了半套房子。”蒋昌松感慨。而随着药品集采的常态化，伊马替尼有了实质性的降价。如今，该药品每片降至9.8元，患者每年仅需自费1500元。

不止慢粒白血病患者，越来越多的百姓正在从集采中获益。北京医院药学部主任药师胡欣说，北京医院2021年1-9月的门急诊人均药品费用只有257.7元，远远低于门诊一般疾病药费的封顶线2万元，这让百姓用得起药，治得起病。

人均药费少了，来看病的人多了。2021年1-9月，北京医院总患者数相比上年同期增长超56%，但人均药品费用却降低了近32%，药占比指标更是从36%以上降到29%。“这个数据很有意思，我们的总病人数在增加，医疗需求持续释放，但是人均药费明显降低，整个医院的药品收入也在降低，药占比也降得更低了，在30%以下。这是个很不容易的事，以前我们医院都在50%以上。”胡欣说。

集采对药价的影响有多大？中国医保研究会选取了阿托伐他汀口服常释剂型、氨氯地平口服常释剂型等9种常用药，根据对全国情况的不完全统计，对比集采结果实施前后一年价格和采购量情况，发现集采中选的仿制药降价效应十分明显，并且带动了未中选的原研药、仿制药价格随动下降。

中国医保研究会技术标准部主管柳雯馨统计，在同一通用名下，上述9种药品的中选仿制药价格平均降幅达82.4%，其中，恩替卡韦口服常释剂型降幅最大，达90.1%，其次是阿托伐他汀口服常释剂型，降幅达83.1%。降幅最少的伊马替尼口服常释剂型，也达21.8%。

而中选仿制药的价格成为标尺，各地医保部门根据该价格，纷纷联动引导未中选原研药价格下调。上述9种药品的未中选原研药平均降幅达12.9%。其中，阿托伐他汀口服常释剂型，降幅达20.7%。

这种降价效应正在持续释放。据柳雯馨提供的数据，相较于集采结果实施后一年，2021年药品平均价格下降25.7%，其中，中选药品平均降幅29.1%。

用药结构腾笼换鸟

集采的另一个重要意义，是推动国内用药结构的“腾笼换鸟”。

中国的药品市场，长期以来存在一个怪现象：在海外，不少原研药一过专利保护期，仿制药涌现，价格即断崖式下跌。但是在国内，这些原研药却始终可以享受单独定价，高价格高利润，赚得盆满钵满。

因此，大量医保基金被这些专利过期的原研药占据。通过集采与系列政策组合拳，该现象正在被破除，从而使得医保基金可以向更多新药好药倾斜，这也被称为“腾笼换鸟”。

从数据来看，这一点非常明显且直观。据米内网数据，2015年，医院使用药品金额排名TOP20的品种，大部分是专利过期药、辅助用药，排名前五分别为氯化钠、神经节苷脂钠、人血白蛋白、氯吡格雷、半托拉唑钠。“有好多药价值不够，不应该在这个位置，只有通过集采把这些所谓的神药，所谓的万金油药，临床证据不足的药淡出市场。”胡欣说。

随着集采等系列政策落地，医疗机构用药金额TOP20品种实现了“大换血”。曾经的前五名中，神经节苷脂钠被列入重点监控，调出医保目录，氯吡格雷、半托拉唑钠等因为集采中标，降价8成以上，TOP20中再无它们的身影。

2021年一季度，TOP20品种仅有4个与2015年重合，疗效确切的治疗性药品或临床必需产品逐渐进入。抗肿瘤及免疫调节剂从2015年的0个增长至6个，其中有3个是单抗类药物；神经系统药物增加2个，血液系统药物数量1个。中国药学会科技开发中心专家刘皈阳表示：“从这个变化可以明显地看出来，医院里面的用药结构（更合理），目前使用金额比较多的药品和疾病负担更加匹配。”

而对“质优价宜”的仿制药企业来说，这也是一个难得的机会。集采“以量换价”的效果渐渐凸显。

齐鲁制药是集采中标的“大户”。其销售总公司政策法规部中央事务经理赵翔表示，国家医保局组织集采，营造公平的竞争环境，给仿制药和原研药竞争的机会，鼓舞国内制药企业做优质药品的信心。

京新药业市场准入部政务经理王楠楠亦表示，集采深刻影响企业发展，不仅让企业发挥规模优势，回归制造业经营本质，也促进企业经营策略转型升级。为保质保量完成协议任务，公司全流程强化集采中标品种质量管理，提高产品质量标准。

据中国医保研究会数据，上述9种药品的中选仿制药年采购量增加了265.2%，其中，奥美拉唑口服常释剂增幅最大，达522.6%；其次是氨氯地平口服常释剂，增幅为506.5%；增幅最小的伊马替尼口服常释剂，也达到了54.5%。这些仿制药对原研药的替代效应十分明显。集采结果实施后一年，未中选原研药全国年总采购量较集采结果实施前一年平均下降46%。

更重要的是，按通用名计，这9种药品的总采购量也在持续上涨，增长23%，比如伊马替尼口服常释剂型增幅为34.8%。这意味着医院更倾向于提供集采的药品，而过去用不起药的百姓终于有药可用。

将有更多品种纳入集采

未来，随着集采常态化的推行，必然有越来越多品种纳入，不仅包括化药、生物药，还有高值耗材。“会更大程度、更广面积、更深层次去推进（集采），除了国家做，省里也会做，联盟也会做，制度化常态化地开展，使各方都受益。”蒋昌松说。

2021年年底开标的胰岛素集采，即被视为生物药集采的第一步。与已开展多轮集采、规则较为成熟的化药不同，生物药是利用生物体、组织、细胞、体液等制造的一系列治疗制品，属于大分子药物。生产技术工艺相比化药更复杂，研发难度大、周期长、成本高。

此次胰岛素集采规则设置周全，降价幅度温和，体现了决策者的多方考量，亦为未来其他生物药的集采提供经验。

具体来看，此次集采纳入二代和三代胰岛素，全年采购量2.1亿支，约占国内胰岛素一年用量的60%左右，对应2020年度330亿元的销售额。最终11家企业的42个品种中选，平均降幅48.74%。

据招商银行研究院研报，此次集采呈现三大特点，一是企业拟中选条件有所放宽，申报价降幅只需要在最高限价的基础上不小于40%即可获得拟中选资格，这使得企业在报价时有一个相对明确的底价。

二是采购量使用基础采购量与调出采购量结合的模式，避免断供事件发生。此前，中选产品量按报价的高低进行分配，价格最低的企业可以获得最大的供应量，这就会导致一些新入市的企业为了拓展市场而报出超低价。一旦产能无法迅速扩大，则会引发断供事件发生。此次集采充分考虑到生物药本身产能扩大较为困难，还有医院和患者用药习惯，将医院对于具体企业的不同产品进行报量作为企业的基础量，在保障价格降低的同时又能使优质企业依然保持一定份额。

三是中标企业数量增多，原研企业悉数中标。此前，集采时每组往往有数十家企业争夺 3个中选席位，激烈竞争，此次集采规定每组不多于7家企业中标，导致中标企业整体数量增加。

《中国医保药品管理改革进展与成效蓝皮书》显示，目前集采已覆盖高血压、糖尿病、高血脂、乙肝等慢性病和常见病的主流用药，不仅带来药价的大幅下降，也带来药品可及性的大幅提升，实现仿制药对原研药的替代。同时，也让百姓用药的质量水平大幅提升。

蒋昌松表示，不同国家有不同的药品采购模式，美国将医院80%的采购量委托给第三方中介GPO进行采购，日本采取医院联合或单独采购，首访药品按照原研药的60%定价。

“而中国这种带量采购的模式，我个人认为是符合国情的最有效的药品采购模式。以量换价，招标采购保证使用，一致性评价保障质量，机构改革之后保障回款，降低交易成本。简单来说，就是带量采购的机制实际上是医保代表患者购买药品，企业公平竞争，回归市场机制。”蒋昌松说。

责任编辑：方凤娇 主编：陈岩鹏

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