两年追回338亿元、处理66余万家医药机构，他们这样守护老百姓的医保“救命钱”

《蓝皮书》发布会现场

华夏时报（www.chinatimes.net.cn）记者 崔笑天 北京摄影报道

12月23日，《中国医疗保险》杂志社与社会科学文献出版社共同发布了《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（2021）》（下称《蓝皮书》），这也是中国首部基本医疗保障基金监督管理方面的专题报告。

自2018年国家医保局成立以来，做好医保基金监管、保障基金安全成为医保工作的首要任务和头等大事。相关政策不断出台，制度日趋健全完善，通过日常检查、飞行检查，借助大数据及人工智能监控等技术手段，一个以讲诚信不想骗、靠法治不敢骗、智能化无处骗、各种形式的监督检查无法骗的基金监管生态正在形成。

在《蓝皮书》新闻发布会上，中国社科院经济研究所主任王震列举了一组数据：2019年，全国共检查医保定点医药机构81.5万家，占总数的99.45%，处理26.4万家，占检查机构的32.39%，追回资金115.56亿元。2020年，这组数据还在不断上涨，检查医保定点医药机构62.74万家，占总数的99.84%，处理40.07万家，占检查机构的63.87%，追回资金223.11亿元。

“专项检查基本实现了全覆盖，密度非常高，几乎所有的医保定点医药机构都处在监督检查之下。”王震说。

而通过对国家医保局“曝光台”披露的68例骗保典型案例进行梳理，王震认为它们具有以下几个特征：欺诈类骗保居多，医院成为骗保的主体，手段包括但不限于过度检查、过度诊断、编造住院治疗材料、虚记收费等。

值得注意的是，目前虽然打击骗保已取得显著成效，但对于医保基金使用监管，仍有困难待解。

首先是基金监管的法治化规范化建设存在短板。我国虽已实施《医疗保障基金使用监督管理条例》，但从欺诈骗保的种种行为看，仅有一部行政法规还不够。一方面，需要上位法的支持，需要加快制定《医疗保障法》。另一方面，为保证规范执法，应在《条例》出台的同时，相应出台配套的医疗保障基金监管业务规范或标准指南，对监督的适用范围、基本原则、组织、内容、类型与方式、程序、自由裁量基准、处罚等作出明确界定，保证医疗保障执法的公平公正。

中国政法大学法与经济学研究院教授张卿指出，现在一些现行立法规定的合理性不足。他以骗保的行刑衔接举例：“现行立法对医保基金欺诈骗保案件追究刑事责任，所要求的起刑点实际上不是太高。按照全国各地的做法，欺诈骗保数额从3000-6000元不等，而且还不区分法人与自然人，单位犯罪的话，达到3000元是非常容易的事情。”

而这会造成执法资源的浪费。“我们应该考虑，除了刑事处罚手段以外，有没有其他的一些替代性手段，能够形成有效的震慑，而且成本较低。”张卿说。“而《医疗保障基金使用监督管理条例》中的第40条，就提供了一个手段，对欺诈骗保行为可以处2倍以上5倍以下的罚款，而且还可以解除医保服务协议。大部分的欺诈骗保案件都是为了钱出发的，再多几倍罚回来，就能够形成一个有效的震慑。”

其次，“互联网+”医药监管存在盲区。疫情推动互联网医疗行业蓬勃发展，对接医保。据统计，截至2018年底，全国建成互联网医院100余家；截至2021年3月，有7700余家二级以上医院建立了预约诊疗制度，提供线上服务，全国建成互联网医院已经超过1100家。

但“互联网+医药服务”的法规体系尚不健全，医疗保障基金支付和诊疗项目等具体政策尚不明晰，因而存在的法律漏洞和风险都较大。如“互联网+医疗服务”诊疗过程中，对患者的身份认证、提供服务机构的资质和医疗服务范围等，都需要进行严格的监管和审查。对电子病历、电子处方、就医者的信息数据安全及用户隐私保护等也提出更高要求，医保部门实施对“互联网+医药服务”使用医保基金的监管面临更大的挑战。

此外，基金监管数据共享和交换仍存在障碍。这不仅体现在医保制度建立之初，参保单位和参保个人的基础信息收集不完整、不准确，基础未打牢，也体现在医保机构和定点医药机构数据交换不畅不足，医疗机构信息系统（HIS）建设大多起步早于医保系统，而且医药机构往往只将与医保三个目录及政策有关的信息传送到医保数据中心，医保中心的数据不是建立在就医者第一手资料数据之上，而是被整理过的信息，很难保证信息的完整准确。

另外，一些医药机构开发的系统不完善，大多是从医院管理起步逐步延伸到临床，如建立医生和护士工作站、电子化病例及智能化查房下医嘱等，采集的最重要信息往往存在隐患。三是部门间的数据交换不畅。目前，很多地区的医保数据与公安、卫健、市场监管、财政、药监等部门还未建立起顺畅的衔接通道。同时，跨地区的医保数据交换也存在障碍。

《蓝皮书》指出，应从四个方面建立健全基金监管体制机制，打击欺诈骗保行为，包括建立以大数据为依托的动态智能监控体系；建立健全骗保案件合议制度、同行审评制度和法制审核制度；建立基于信用管理的监管长效机制；建立健全经办风险防控机制。

责任编辑：方凤娇 主编：陈岩鹏

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