免费医疗：乌托邦？
摘要：不附带任何成本的全民免费医疗是一种幻梦，但医疗保障中的政府责任缺失却是一个活生生的现实。
最近俄罗斯的“免费医疗”政策在中国引发热议。它被以讹传讹以为是新推出的政策，一些对官媒宣传不满的人走到另一个极端，对民主转型后俄罗斯人的生活改善程度作浪漫化的夸大。与此同时，国内又存在看病难医药贵引发的怨气和某种怀旧情绪，以及对免费天堂的期待。所有这些因素结合在一起，导致了对俄罗斯医疗制度的某种“非理性羡慕”。
但很快就有专家指出，俄罗斯的医疗并不是完全免费的，在很大程度上是旧苏联时代公费医疗的遗留物。其实，苏联时代的计划经济体制虽然限制了人的自由，但另一方面也为至少一部分人提供了全面的保障，让他们安于自由的受限，否则一种纯粹压迫性而不具某种收买性的政策也不太可能成功延续数十年。任何地方都没有看病可以完全不花钱的魔法，尤其是现代社会医疗费越来越贵的情况下，只是这钱是私人出还是国家出。但即使来自国家财政，其最终来源也是国民的纳税。所以“免费医疗”更准确的说法应该是“公费医疗”，但在国内目前语境下，公费医疗成为公务员等群体所享有的特权的代名词，容易刺激民众情绪，所以媒体采用了“免费”这一有迷惑性的说法。
国家对医疗等福利大包大揽，往往给民众造成“受照顾”和“占便宜”的幻觉，但其实“羊毛出在羊身上”，而国家统一包揽的时间一长就容易造成僵化，代价往往是医疗消费者的选择权受限，医生因缺乏私营机制之下的激励而不愿努力提高医疗水平，服务态度差，此外还有医院资金不足设备老旧，供给不足导致的排队、延误治疗等。除了俄罗斯之外，英国在二战后根据当时流行的国家福利思想建立起来的国民卫生服务体系（NHS），运行几十年后也弊病丛生。
但是，一些专家对术语的“较真”不能抹杀老百姓朴素情感的合理性，何况即使是那种很有缺陷的全民公费医疗制度，政府现在也没有任何构建的意图。现实中，老百姓看到的是医疗资源的分配不公和看病难，希望的是政府在医疗方面负起更大责任，最起码是为所有人提供基本医疗保障。这样的愿望合情合理。所以我们与其批评老百姓不切实际的乌托邦想象，还不如敦促政府更好地负起基本医疗保障责任。
从理论上说，提供基础性的医疗公共物品以保护公民的基本健康权，是应该由政府坚守的一个底线。为此应该建立一种基本的医疗保障制度，确保人人病有所医，拥有生命尊严。在这个基础之上，通过市场化的医疗体系，让人们享有充分选择权，来满足因收入和意愿因素而产生的差异化的医疗需求。政府不是全部包揽也不是彻底不管，平衡应该在一个中间点，政府措施应该带有帮助弱者以平抑社会差距的效果。而当前中国医保的现状是有正式工作和薪酬高者保障高，很多“体制内”的人更是继续享受着公费医疗福利，失业或者无就业能力者以及农民工等流动人口享受的医疗保障很少。为了改变这一状况，必须进一步强调政府在医疗保障中应负的责任。
政府责任之一是实现医保体系并轨和公平化，真正完成全民医保工程。我国在最早建立的城镇职工基本医疗保险制度之后，又建立了新型农村医疗合作制度和城镇居民基本医疗保险，目前呈现三轨运行态势。据统计，截至2011年底，三种保险的参保人数已经超过12.8亿，有人依此认为中国基本实现了全民医保。但是不能把覆盖率和保障水平画等号，因为这三种制度的保障程度不同，城镇职工享受的保障水平远高于城乡居民。政府应该推动其衔接工作，最终并轨为统一化的国民医疗保险制度，实现医疗筹资和服务的公平，不能因为城乡差异、所从事职业的差异而有参保机会上的不同。
政府责任之二是完善医保统筹，确保流动人口的保障权益。当前医保统筹体系呈现出一种碎片化状态，而农民工等人口的流动性强，在工作地点转移后往往不能将医保转移，这也挫伤了他们参加医保的积极性。虽然《社会保险法》明确规定“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算”，但是因为各地地方政府为农民工缴纳的统筹基金的水平不同，水平高的地区不愿接受接续转移，经济发达地区的政府不愿背负担。因此政府应该负起责任，完善制度设计，以财政调剂方式协调各地的利益冲突，实现基本医疗保险的城乡统筹，进而实现全国性的统筹，让所有公民能顺利地携带转移自身医保关系。
政府责任之三是完全彻底地取消“体制内”人员享受的公费医疗。据报道，内地31个省份中已有24个全面取消公费医疗。但在名义上的取消之后，各地仍然存在着各种变种的残留，比如公务员虽然加入了城镇职工医疗保险体系，但仍享受着国家医疗补助，享受更高程度的保障。这尽管可以作为一种降低改革阻力的过渡性安排而暂时存在，但为长久计，公务员所享受的这种特权必须彻底废除，政府补助应该给予真正的弱势群体。
政府责任之四是放松医疗市场管制以扩大医疗服务供给。现在我国医疗需求一方实行市场化的医保，但在医疗资源的供给一方仍存在严重的公立医院垄断现象。大城市的政府力量强导致医院主要集中于大城市，农村医疗基础设施非常薄弱，农民享受的医疗服务资源占总量的比例非常低，而城市里的高收入人群医保缴费比例与低收入者相同，却享受更高保障和占据更多资源，这违背了社会保障应该向弱势群体倾斜的原则。所以政府应该注重公平竞争的制度环境的培育，进一步放开民营医院的准入管制，对其实行具有灵活性的监管制度，解决民营医院的治理模式和责任机制难题，实现其企业化和法人化，并可考虑给予民营医院税负方面的优惠以促进其发展，以实现医疗服务更多、在地区上更为平衡的供给。
不附带任何成本的全民免费医疗是一种幻梦，但医疗保障中的政府责任缺失却是一个活生生的现实。引用清华大学教授秦晖先生的著名分析范式，医疗改革的方向应该是政府更大程度地放权，放开竞争和市场准入，同时更好承担起保障基本医疗福利的责任，而政府既“限权”又“避责”则是最差的选择。
(作者为资深财经媒体人)
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