儿童“大病医保”起航

作者：龚萱

来源：

发布时间：2012-05-04 20:12:45

摘要：儿童“大病医保”起航

免费覆盖乡村不限病种报销上限98%

华夏时报（www.chinatimes.net.cn）记者龚萱北京报道

   2012年，保护乡村弱势儿童的公益之路仍在前行，继“免费午餐”、“微博打拐”之后，“大病医保”的梦想亦将实现。
    “疾病是乡村儿童面临的最大危险。因为地处偏远、医疗条件匮乏，小病容易拖成中病，中病再变成大病，许多家庭无力承担，只能放弃对孩子的治疗……于是，我们以湖北鹤峰为试点，尝试推进‘农村儿童大病免费医保’，希望孩子们在‘有饭吃’之后，还能有一份额外、免费的商业保险。”著名公益人邓飞向媒体表示。
    今年初，邓飞与天使投资人薛蛮子、壹基金公益研究院院长王振耀、《华夏时报》总编辑水皮、中华少年儿童慈善救助会等公益人共同启动“农村儿童大病医保”公益项目，该项目计划向社会公募，为每一位乡村孩子买一份免费的大病医疗保险，让贫困儿童在患病时得到一份医疗保障。
    3月24日，大病医保项目组向《华夏时报》记者介绍，“大病医保”会在鹤峰现有儿童医保体系之外，再加一个商业保险系统。这种商业保险系统与家庭为儿童在保险公司购买的未成年人医疗保险产品有所不同，“不同点在于，大病医保所涉及的出资人不同，原来是以家庭为主，独立承担，现在是由社会募捐，由项目组对指定地区的全部目标儿童实施免费包干，由单一的家庭投保转为地区投保。”
    邓飞表示，大病医保项目将实行“微利”、“快速”、“先付”原则，保险范围不限病种，最高报销上限可达到98%，大病医保项目团队将整合医院、保险公司、救援团队等多方资源，推动儿童大病的发现、接诊、治疗、赔付等环节的建立，目标是让每一位乡村孩子免受大病伤害。
    目前项目组在新浪微博已经注册“大病医保”官方微博，网友们都可以借此平台了解“大病医保”的进展，以及今后施行过程中的每一步。
二次调研定点鹤峰
    2月3日，儿童大病医保公益项目组讨论后决定与保险公司合作，以商业保险的方式开展儿童大病医保，作为现有儿童重大疾病救助模式的补充，服务目标定位于乡村儿童群体，经过前期在湖北、湖南、广西的实地调查，初步将鹤峰县定为第一个试点县。
    2月11日至12日，邓飞与鹤峰县社保局、民政局、卫生局、中国人保与中华少年儿童慈善救助基金会天使妈妈基金等团队一起，对鹤峰儿童患重大疾病的概率以及就医环境进行了二次调研。
    调研结果显示，截至2011年底，鹤峰县共有儿童44236人，中小学在校学生25018人，全县儿童新型农村合作医疗参保18300人，在校学生城镇居民医保参保18140人，总计参保率为82.4%，每年仍有部分漏保学生无法得到保障。
    鹤峰县社保局统计，2008年来总共出现168名大病患儿，涉及重疾、罕见病约20余种，大病发病率为3.8‰。社保局相关负责人表示，只有通过社保单位办理转诊手续的患者，他们才有记录，“儿童患重大疾病的数据远比现在统计的要高。”
    记者了解到，鹤峰县基本医保与大病医保合计最高报销限额是12万元，综合报销比例为65%。目前，该县参保学生住院医疗费用逐年上升，由于医疗条件有限，许多大病患儿需要转州外治疗，州外大病诊疗费用报销比例低，因贫没有得到治疗或放弃治疗的情况普遍存在。
    在鹤峰县委走访的两个病案中，家里的孩子都参保了新农合。一个叫苗苗，是膀胱外翻，前后门诊检查费用花了两三万块钱，皆无法报销，仅父亲一人打工每年收入1万多，家里还有两位老人需要供养，身体也经常有病，医院给苗苗出的诊疗费用预算是二三十万，天文数字般的预算让家长无奈放弃治疗。
    另一个叫倩倩，轻度脑瘫，门诊检查康复等费用花了十万出头，皆无法报销，全靠倩倩爸爸打工和借钱维持治疗，断断续续治了两年后，由于承担不起继续康复的费用，目前已经中断治疗。
    2011年度，鹤峰县19个乡镇205个村参保的大病患儿中，仅有2名儿童享受了新农合最高上限6万元的报销。
    “基于此，我们大病医保需要着重解决的就是新农合和城镇医保涵盖不了的超限部分和不符合报销政策的部分。”邓飞表示，要在家庭、新农合、城镇医保之外设置一座大病医保大坝，层层防线形成保护儿童权益的合力。
    邓飞算了一笔账，以鹤峰县为例，一个已患大病的孩子进入城镇居民医疗保险，能够报销医疗费用的65%。
    鹤峰县社保局负责人表示，对于原有积压的大病患儿将逐个走访建立档案，通过大病救助手段，发动社会资源集中救治，或者纳入建立后的大病医保保障范围。中华少年儿童慈善救助基金会天使妈妈基金的发起人邱莉莉承诺，天使妈妈基金将救助鹤峰县全县患重大疾病的学生，并帮忙解决其超出大病医保限额的费用。
    2月22日，邓飞与中华少年儿童慈善救助基金会正式签署协议，启动农村儿童大病医保项目。巨人网络公司总裁兼CEO史玉柱通过网络投票征求网友意见，最终向儿童大病医保项目捐款200万元，作为启动资金。
倾向医保基金方式
    万事俱备，只剩大病医保项目组与保险公司合作开发保险产品，一旦保险方案获得各界共识，大病医保项目即可执行。
    保险怎么个买法？据邓飞介绍，商业保险确实非常复杂，儿童大病医保联手保险公司，能保证其专业性。项目组规定了“高效”、“微利”等原则，同时要求不限病种。在此基础上，设计保险产品，设定年最高报销额上限。
    大病医保项目组设想了两种合作模式，一是保险公司通过精算特设一种社会福利性质的、贫困地区儿童大病医疗保险，大病医保项目通过募集款项为每名孩子参保，在原有国家保障体系下补充这份保险，保险公司自负盈亏；二是将所筹募的大病医保基金，直接通过保险公司托管，保险公司负责赔付、对接当地新农合、城镇医保、监管资金运作等，双方共同制订方案、负担盈亏。
    3月22日，经过一个月的洽谈，中国人保、中国人寿、华泰人寿、中国平安4家保险公司提供了保险方案。记者发现，与大病医保项目预想不同，方案中设计的保险产品除成本较低，保障范围、保障额度均与大病医保项目初衷有一定距离。
    华泰人寿表示，保险公司和慈善机构既有共性又有区别，共性都是汇集众人力量帮助需要帮助的人，从而促进社会和谐；区别则是，保险是通过精算，通过大数法则来实现，慈善是通过人们的爱心来实现。商业保险公司的本质是盈利性的，出于监管和量化风险的需要，保险公司对责任的限定是有范围的，有明确标准的，因此，与慈善机构爱心无边界相比是不同的，宽泛的、基本无限制的慈善活动在保险精算师那里显然是无法精算的。华泰人寿建议，大病医保操作模式宜采取基金管理式，因为这符合国家和保监会的监管要求，符合慈善的出发点，保险公司在不承担风险的条件下、提供有偿的专业服务。
    据了解，保险基金管理模式在国内的运营臻于成熟，其特点是保障范围宽，包括门急诊、住院、体检、康复护理及其他约定的项目；保障额度高，依赖于基金的数额。不少新农合医疗与商业保险公司合作，采用基金管理模式，由政府出资，银行托管，保险公司理赔，如“番禹模式”，通过招标购买保险公司服务，利用其服务网络、管理经验和专业技术人员，实现政府职能从“办新农合”向“管新农合”转变，集中精力加强指导监督管理，建立起区、镇、村三级便民服务网。
    华泰人寿认为，保险公司因其理赔服务的专业性，内部管理的标准化和成本核算的精细化，有利于压缩成本。在新农合已经交由保险公司运作的地区，大病医保项目可以和新农合接轨，一是理赔信息接轨，二是理赔流程接轨，即被保险人发生医疗后，在商业保险公司一步到位，在得到新农合报销的同时，获得农村儿童大病医保项目的赔款，整合双方资源，实现救助效率的最大化。
    大病医保项目的执行人，中国人寿慈善基金会的党军表示，每个县的大病病种和就医环境不同，逐一设计相适应的保险产品肯定是不现实的。期限太长，保险公司不会做，孩子们更等不起。相比之下，大病医保更倾向采取成熟高效的基金管理模式，保险公司利用信息优势直接与医院、政府对接，大病医保公益基金本身可以将更多的资源用来完善项目的其他环节，诸如募款、调研、监督、管理等。“目前的方案是，大病医保基金支付2%管理费购买保险公司服务，保障范围不限病种、报销额上限为90%，最高达到98%。”
    大病医保项目工作人员表示，目前已经完成了初期的规划和招标文件制定，项目组进入招标期，为了保证公平、公正、公开，3月21日至3月31日大病医保通过在新浪网注册的微博平台向社会招募专业志愿者团队。
　　下一步，保险方案及大病医保章程将在网上公开，通过专业志愿者团队进行精算和评标，寻求专业人士的意见，达到让大家可以接受的效果。
　　除此之外，邓飞还召集志愿者设计网站、统计医疗资源，通过网络实现对大病儿童的全程救助。比如一个孩子被发现患上大病，登录网站信息资源库即可查询到哪个医院可以对他进行治疗，并可跟踪查询医院诊断结果、救助过程、报销金额、救助款到账信息等，实现全过程公开、透明、规范。
　　记者了解到，除了招募保险设计、精算理赔、临床医疗、金融分析、法律事务、公益运营等专业顾问，项目组还招募了一支专业团队进行评标工作。
　　大病医保项目的法律顾问，知名刑辩律师胡益华表示，大病医保项目正在平稳、顺利地推进，合法、专业、透明是这个项目所坚持的基本原则。招募的专业团队不仅参与此次评标，还将应对项目推进过程中随时可能发生的问题。