公立医院改革：界分政府与市场角色

    新医改终于要瞄准公立医院改革这个核心问题了。5月17日，国务院办公厅发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（以下简称《意见》），重点任务将是破除“以药养医”机制，建立公立医院运行新机制。

    纲举目张，公立医院改革决定着全局的成败。中国的医院依然以公立医院为主体。医生、患者、制药厂商、政府、医保机构，所有医疗关系的主体都通过医院发生关系，药品流通、药品定价、医保支付关系的发生也都经过医院。公立医院是整个医疗体系的枢纽，如果公立医院体制继续扭曲，任何改革方案的成效都将大打折扣。

    长期以来，学者在医改问题上争议丛集，但争论最好不要陷入意识形态化的泥潭，陷入政府与市场的机械两分法之中。中国应该形成的共识是，在医疗领域，政府和市场都需要发挥作用，关键是确定各自的职能与合理边界。政府并不善于生产医疗服务，所以要交给市场，引入私人主体；但市场机制并不善于保障公平，所以需要政府的介入，这二者要相辅相成。

    比如，《意见》要求医药分开，取消药品加成，这是针对目前存在的以药养医“顽疾”。虽然医院常被批评有“逐利”性，但对任何要生存的组织来说，逐利都是天性。如果政府对医院的财政投入不足，医院就必然发挥它的这种天性。现在如果要取消药品加成，要切断药品收入和医生之间的利益关系，就必须在其他方面进行利益弥补，比如增加政府对医院的补偿，这样才能不影响医院的正常运营，不影响医生的收入和积极性。所以破除“以药养医”必然意味着政府发挥一定的作用。

    医院要回归公益属性，这是新医改已确定的共识。英国思想家吉登斯认为，医疗不同于普通的消费市场，虽然患者应该有选择权，但公平主义的伦理依然应该起主要作用。环顾全球，医疗方面做得好的国家，都不是完全放任市场发挥作用。如果把医疗当做普通的消费市场来对待，结果很可能是医疗费用高涨，同时穷人被边缘化。因为和教育一样，医疗也是一个信息高度不对称、高度依赖专业性和信任的领域，如果没有政府监管，医院与患者的关系必然向着前者倾斜。

另一方面，市场的作用又是不可或缺的。也正如吉登斯所说的：“认为政府会主动地按公共利益行事，或者反过来，认为市场的主动行为必然与政府相反，这些假定都是不对的。”医疗服务固然是一种公共品，但是公共品不一定要由政府直接提供，可以在政府的监督之下，由市场提供。比如中国可以尝试对公立医院进行租赁经营，采取股份合作制等公私合作模式。从这个意义上而言，医改不应拒斥而且要拥抱市场化。

医疗市场化的题中应有之义是放开医疗行业准入，促进民营医院的发展，增加医疗服务提供的主体。只有让价格机制发挥作用，才能增加供给。必须让价格正确地反映供求关系，从而鼓励医生服务供给量的增加与质的改善。医疗本质上是服务业，医生对病情的诊断和解决方案是最有价值的服务，但目前的医疗价格并不反映医生的服务质量，医院的主要收入来自于药品。所以《意见》要求推进医疗服务价格改革。简言之，医疗价格必须体现出医生的价值，体现出差异性，再辅以开放医生执业的自由度、增强流动性，让医疗技术和服务态度好的医生得到更高的报酬。这不仅不会产生不公平的问题，反而会激励医生内部的竞争，最终让患者得益。

过去，我们把医疗市场化主要理解为政府不再补偿医院，让医院自负盈亏。医院的确需要成为独立法人，但问题在于，政府的退出往往只是卸掉担子、摆脱责任，其手中的权力并未放松，行政部门对医院财务、人事等各方面的干预依然存在。也就是说，政府该做的没有做好，不该做的却沉疴不去。

所以问题并不是要不要政府之手，而是政府之手如何发挥作用。《意见》要求建立以公益性为导向的考核评价机制，卫生计生行政部门或专门的公立医院管理机构制定绩效评价指标体系。这才是正确的方向，也就是通过考核，通过分配财政拨款，激励医院提供质优价廉的医疗服务。除了医疗供给面之外，在需求面，政府也需要担起责任，加大对医保的出资，加快不同医保体系的统一，让不同群体享受的保障水平均衡化，并彻底结束少数人享有的公费医疗，让全体公民都能拥有基本医疗，拥有“病有所医”的尊严。

在此过程中，政府职能和医院的管理与运营机制都需要改革。行政部门应该与医院完全分开，如《意见》要求的，卫生计生行政部门负责人不得兼任公立医院领导。除此之外，卫生行政部门必须遵循合法程序对医院进行监督，要把政府“办医院”的现状，改变为政府有效地监管医院。为此，医院内部也要建立起现代法人治理机制。比如北京朝阳医院尝试的改革——设立院长、理事会、监事会等机构，实现决策权、经营权和监督权的三权分开，分立制衡。这是极有价值的尝试。总体上看，《意见》的很多内容原则性很强，需要总结和推广地方性的经验。

构建合理的医疗制度是一个世界性难题，各国都在探索，即便是完善和成功的国家也会遇到各种新挑战，需要不断调整。中国是个大国，不同性质的问题与挑战丛杂交错——既要增加医疗服务供给，又要降低医疗费用，让普罗大众公平地享受医疗保障。这看起来是近乎不可能完成的任务，但我们也必须知难而进，啃硬骨头。在合理界分政府与市场角色的基础之上，我们需要“少谈些主义，多谈些问题”，深入到医改的机制设计之中。

（作者为资深财经媒体人）