美国医保改革争论背后

泰德·普林斯（E. Ted Prince）

   美国一直在努力对其医疗系统进行改革。奥巴马总统上台后，因为他的推动，这个改革被称作“奥巴马医改”（ObamaCare）。理论上，这个计划很好，因为它想确保每一个美国人都获得负担得起的医疗保健。但是，许多美国人现在因为医保改革刚刚出现的问题（例如它的网站）而对它失去了信心。医保改革对美国人到底意味着什么？对世界又意味着什么？

没有疼痛就没有收获

   不管人们支持还是反对“奥巴马医改”，都得承认它在许多方面具有变革性。

   当然，这些大福利不是“免费的午餐”，它也包含着一些缺陷。

   首先是成本。很明显，政府的医保成本整体将继续上升，因为政府将为此前没有保险的数百万美国人支付保费。奥巴马的医保计划规定“强制购保”，否则会受到经济处罚，尽管这些处罚与投保相比低很多。可如果许多人选择放弃投保，交些罚款了事，那么医保计划的成本就会直线上升，因为新的医保系统最终将主要服务于年龄更大、身体健康更差的人，而年轻、健康的人更愿意选择交罚款逃避缴保费。这样的话，医保计划成本将远远超出预估水平，保险服务质量则远低于设想，整个保险计划的精算也将入不敷出，其结果可能是灾难性的。

   其次是服务。许多参加由医保交易所提供的医保计划的人将获得少于他们目前已有的服务，且大多成本反而更高。由于政府已经为许多保险服务设定了较低的价格，因此大多数医院和保险公司觉得利润与成本相差太多而不愿提供这些服务。并且，“奥巴马医保”规定了医生收取的服务费，基本上比目前低。许多医生已经表示不会参加“奥巴马医保”，如果真的如此，就会出现医生短缺，医疗服务质量也将大幅下降。

   此外，“奥巴马医保”本来不应是一个公共医保系统，它的设计是一个私营系统，即由私营保险公司提供费用、私营医疗机构提供医疗保健。理论上，它与目前医保系统的唯一差别是每个人都有保险，且政府会为没有保险的人购买保险。但令人担忧的是，如果成本上升太多且医生不愿参与，那么政府就得接管并实行“国家统一买单体系”，也就是政府代替保险公司变成支付机构。在这样的体系下，许多医疗保健机构就会变成政府机构。如果这种情况发生，美国的医保体系就会变得同西欧和加拿大一样——全民覆盖之下，医疗保健变得很便宜甚至免费，但质量会较目前大幅下降，而且许多人得等上很长时间才能得到医疗服务。

向左还是向右？

   “奥巴马医保”在有关如何以最佳的方式为美国人组织一个医疗系统的问题上做出了一系列选择，但是这些选择之间基本上是相互排斥的。它们包括：

   私营还是公立：你可以选择像美国或澳大利亚一样的私营体系，也可以选择同多数欧洲国家及加拿大一样的公共体系。“奥巴马医保”本应是和澳大利亚更相似的私营体系，但在许多方面，它又向欧洲的方向前进。

   质量高还是覆盖广：私营体系的成本往往更高，但质量也更高；“奥巴马医保”想打造一个有质量的私营体系，但有许多民主党人希望它变成一个像欧洲那样的体系，代价则是用下降的质量换下降的成本。“奥巴马医保”已经表现出偷偷向公共系统转变的迹象。

   市场机制还是政府机制：在美国，许多人总是认为私营部门比公共部门的效率更高、消耗成本更低。“奥巴马医保”看上去也认同这一点，因为它促使私营保险机制承担医疗保健费用，并让保险公司继续提供医疗保险。但是，随着政府指导的次数大大增加，这个系统正变得更像一个政府系统。

   有偿还是免费：目前医保体系的一个巨大问题是许多美国人买不起医疗保险；即使对于那些买得起的人来说，若是生大病，比如罹患癌症，即使有保险，他们要承担的医疗费用也相当高——在美国，支付医疗费用是导致个人破产的重要原因之一。因此，提供免费或低价的医疗保健背后，存在一些强大的公共政策考虑，即使这会导致政府付出的成本增加而效率低下。但最终，这样做的结果将是让更年轻、健康的人承担身体更糟糕的年长者的医疗保健费用。

   个人责任还是政府责任：许多人认为，如果政府做得过多，例如为所有医疗保健费用买单，就会鼓励个人不负责任的行为，典型的例子如肥胖症和吸烟。但是，这个问题在美国有很大争论。

美国社会——效率还是公平？

   美国的医保改革不仅与美国人的健康有关，关于它的争论还关乎美国社会的方方面面，无论是经济、政治还是教育。目前，深刻的辩论仍在进行，且从许多方面看，这仅仅是开始。美国人到底想要什么？效率还是公正？是经济恢复快速增长、收入差距扩大、穷人得到更少的公正，还是每个人公平地享受医保，不管他们的条件如何？后者可让收入分配更平等，但有可能牺牲经济增长。或者说，是要欧洲那样的社会平等，但经济增长疲弱、风险偏好低下、创新力匮乏，还是要传统美国那种成大事的冒险精神？关于“奥巴马医保”的每一次辩论，实际上真正围绕的是这些问题。美国人的看法分歧很大，因为这涉及个人的哲学选择。

   当然，这些也是美国两党必争的问题。整体上，民主党人支持扩大医保的覆盖率，使其成本低廉甚至免费，通过加大政府干预来实现必要目标，尽可能减少私营部门的作用，并基本上反对高薪医疗保健提供者，特别是医生。共和党人不反对扩大医保覆盖，但希望医疗保健有偿服务，以避免人们过度使用。共和党人更支持私营部门发挥作用，而不是通过政府手段。他们也非常反对加大政府干预。

   最有可能的结果是，“奥巴马医改”最终正常执行，尽管效果并不太好。几乎可以肯定的是，医保成本将高于计划，而且这将成为政府更多干预医疗保健体系的原因。美国的医疗保健系统或将不可避免地变得更像欧洲——医疗免费，但质量下降并实行严格的定量配给以便让有限的医疗资源应付急剧增加的医疗需求。这也将意味着美国走上更多社会公平、更少经济增长的欧洲式道路。许多美国人反对这个方向，也有许多美国人支持这个方向——数百万美国人将不必因为患重病而一贫如洗。

单行道还是双行道？

   你可能认为，发达国家正在不可逆地向政府型医疗保健系统发展，但事实上，在实行政府统一买单的发达国家，政府的影响力正在逐渐收回，医疗系统正在向基于私营部门的方向发展。原因在于，这类系统存在很大的效率及定量配给相关问题。

   医疗体系不必然是单行道。在发展程度到达后期，一个国家往往出现强烈的由政府包办医疗保健的倾向，以帮助国民承担更昂贵的医疗成本。但一旦发展到这个地步，医疗质量和效率往往会下降，人们就又会开始反思他们的选择。

   未来的医疗保健系统将是公私混合的，目前已经有一个成功的例子，就是澳大利亚。该国的公司混合模式已经持续了20多年，在效率与公平、成本与质量之间实现了巧妙的平衡。事实上，这才是美国努力发展的方向，尽管美国现在看起来离这个目标还有很远的距离。

（作者系佩斯领导力研究院创始人兼CEO）

华夏时报（www.chinatimes.net.cn）记者 兰晓萌 编译

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