大病医保商办细则出炉

作者：叶琪

来源：华夏时报

发布时间：2013-03-23 00:21:00

摘要：保监会发布《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，规范保险公司经营大病保险行为，设定了准入门槛。

华夏时报（www.chinatimes.net.cn）记者叶琪北京报道

保险公司参与大病医保的细则终于落地。

3月20日，保监会发布了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，规范保险公司经营大病保险行为，设定准入门槛，规定专业健康保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%，其他保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%；注册资本应不低于20亿元或近3年内净资产均不低于50亿元(专业健康险公司除外)；在中国境内应连续经营健康保险专项业务5年以上。

尽管在业内看来，此次细则出台明确了保险公司拥有定价权，将促进大病保险业务的可持续发展，但对于这一项目的前景仍无十足把握。“对于是否有可能办成交强险那样的局面，还真的有些担心。”3月21日，首都经贸大学中国农村和社会保障中心主任庹国柱对记者坦言。

设定门槛规范行为

继去年8月六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，在保监会加紧制定大病医保商办的具体操作细则的同时，部分地区已经马不停蹄地开始进行医保商办招标的准备工作，并预计在今年内均会纷纷出台实施方案，甚至北京的大病医保政策被预计即将在上半年落地。

“从我了解到的情况看，保险公司参与的积极性还是很高的。”庹国柱称，之前由于社保对保险公司的业务挤压，商业健康险做得非常艰难，现在政府提供了这么一个机会，保险公司会认为至少可以试一试。

此次《办法》在《指导意见》的基础上，对大病保险的市场准入和退出条件作了明确规定，要求开办大病保险的保险公司必须偿付能力充足；近三年内无重大违法违规行为；具备较强的健康保险精算技术；并需配备具有医学等专业背景的专业人员；具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统。

此外，除了上述条件之外，《办法》规定，保险公司在投标过程中违反有关规定，开展大病保险业务过程中受到3次以上行政处罚，或违规支付手续费、给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益的，保险监管机构三年内不将其列入大病保险资质名单。

“从资质看，全国应该大约有10家左右保险公司可承办这个项目，但就现在招标的情况看，基本上还是人保、国寿、太保这几家本来就在与政府合作方面具有优势的公司机会多。”多年来一直关注健康险理赔的吴静对记者表示。

值得一提的是，《办法》还明确规定，保险公司在中标某地大病保险业务后，大病保险合作协议的期限原则上不低于三年，但大病保险合同内容可每年商谈确定一次；同一保险集团公司在一个大病保险统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不超过一家，各保险公司不得恶性压价等。这一要求被业内解读为避免恶性竞争和风险过高的情况。

合理定价保本微利

热情归热情，但对于参与大病医保，多数保险公司的实际态度仍有些矛盾。

《办法》特别要求，保险公司经营大病保险应遵循收支平衡、保本微利原则，为此保险公司应合理定价，与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。

“说是保本微利，但这项业务初期可能还需要相当规模的资本投入，加上赔付风险很大，很难在短期内实现盈利，能保本就不错了。”吴静对此不无忧虑。根据保险公司的内部测算，在免除营业税的情况下，大病医保商办业务如果能有2%至3%的收益，即可维持保本微利。

但即使是这2%至3%的收益，在去年《指导意见》出台之时，也被认为是并不轻松的目标。当时不少业内人士表示，在政府主导下，参与招标的保险机构基本没有定价权，甚至有人担心将造成恶性价格竞争，最终导致保险公司“赔本赚吆喝”。

不过，此次《办法》明确要求保险公司在制定大病保险专属产品时，要根据投保人提供的基本医保经验数据，建立大病保险精算模型，科学制定产品参数、厘定费率，审慎定价。

“按道理确实不应该由政府来定价。政府交多少钱，保险公司来做多少事，保险公司得算账：到底需要多少钱，能提供多大的保障水平。并且实际上没有上限，那就更得精算下有多少的费率。”庹国柱表示。

在他看来，如今交强险与设计之初“不盈利不亏损”的原则渐行渐远的原因，正在于“前端政府定价，后端市场经营”的经营模式。“当时保险公司对交强险没有定价权，保监会说是让行业协会定价，但行业协会不敢定，请香港的机构来定，后来保监会做决定时觉得太高，拦腰砍了一刀，一年后又降了一些。但结果就是保险公司叫苦不迭，去年估摸着又有70多亿的亏损，今年亏损面还会加大。”

显然，“保险公司应合理定价”一条已经将定价权还回保险公司手中，但对于大病医保业务中精算数据的掌握，业内对保险公司似乎仍无足够信心。

实际上，《办法》也要求保险公司与政府有关部门加强沟通合作，实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统的对接。“保险公司缺乏这类精算数据，但社保的数据本身也不全面，因此即使自己定价，要做到合理的话也是一大挑战。”吴静称。