医院民营化被“衙门化”卡住了

    三年磨一剑，自2009年3月，“新医改”正式启动以来，政府投入增加，基本医疗保障体系保障能力和基层医疗机构服务能力大幅提升。但在实际生活中，很多人对“新医改”效果的感觉却很一般，因为“看病难、看病贵”未见缓解，医患纠纷仍时有发生，付费方式改革出现偏差，公立医院改革亦举步维艰。 

    近日，北京大学政府管理学院教授、新医改课题专家顾昕在接受《华夏时报》记者采访时表示，鼓励民间资本进入医疗行业，这个方向是对的。但医院民营化被两条“小政策”给卡住了。一是定点医保必须执行政府的物价政策，二是医保机构对发票的规定。

    此外，在顾昕看来，很多地方都要搞医院的股份制改造是可以，但如果政府对医疗服务市场的行政化管制不解除，这个就“玩”不好。现在改革的关键是让医院成为独立的法人，至于它是不是民营，并没有什么关系。“只要让医保能够与医院自主谈判买单，医院不再‘衙门化’，民营自然也就发展了。”顾昕说。

医改应走向有管理的市场化

    《华夏时报》：你在一篇文章中曾表示，新医改的战略思路应该是走向“有管理的竞争”。

    顾昕：称之为“有管理的市场化”也可。也就是说，即便是政府出钱兴办的公共服务，也可以走向市场化。这一点是长期沉浸于计划体制的很多人所不能理解的。很多人只要是论证某些事情应该由政府买单，那就自然而然地假设政府也应该自己建立一套机构来提供服务。 

    医疗改革要建立“有管理的竞争”可以概括为三句话：走向全民医保，政府在医疗筹资中扮演积极而有效的角色；公立医疗保险代表参保者的利益向各类医疗机构购买医药服务；医疗服务体系走向市场竞争。其中政府以购买者 （通过医保机构）、监管者和推动者的角色参与到医疗服务的市场之中。

    说白了，这三句话就是搞定买单者、搞定买单的方式、搞定买单的地方。这三句话搞定，医改就成功了，其他做法都不行。

    《华夏时报》：但有些人还是认为医疗制度改革应该是由“政府应承担全民健康保障”。

    顾昕：有些人动辄提什么“全民免费医疗”，企图用行政机制取代市场机制和社群机制。换句话说，就是一根筋地将其理解为医疗服务的计划体制，即国家对医疗筹资和服务实行统包统揽，如果这样，无异于祈求观世音显灵。更有甚者，很多人不仅支持这样的看法，而且还对此赞赏有加，认定不如此不仅不能推进中国的新医改，而且还不能解决全世界都面临的医改难题。

    《华夏时报》：但在2012年的伦敦奥运会开幕式上，英国还向全世界自豪地展示了其国家医疗服务制度(NHS)。

    顾昕：这能说明什么呢。一些学者和官员认为我们应该学习英国模式，但他们在提英国模式时，只强调其全民免费医疗的一面，而不提及其另一面，也就是，在英国，医疗机构的出资方和医疗服务的提供者是分开的。买单的人相当于我们的医保机构，他们也在采用今天大多数社会保险制国家所主张的医保付费改革的举措，比如普通按人头付费，住院病人按DRGs（疾病诊断相关分类）付费，也叫做“内部市场制”。此外，还有很多人对印度的免费医疗制度津津乐道，但值得注意的是，尽管有免费医疗，但根据世界卫生组织的统计，印度的医疗总花费中，74%由个人自付。为什么有免费医疗还要从兜里掏钱？因为实施全民免费医疗的钱不够，所以公立医疗体系就成了摆设，最后大病看不好小病也看不好，民众还是要掏出钱来到私立医院看病。印度的私立医院远比公立医院好。

现在的“打包付费”是山寨版

    《华夏时报》：对现在社会十分关注的药价虚高问题，你认为应该怎样解决？

    顾昕：药价虚高只是一个表象，政府对公立医院实行的15%加成管制才是问题的根源。因为既然政府规定只能加成15%，那么公立医院在进货的时候当然会选择高价药。假定一种药有两个进货渠道，一个是100元，另一个是50元，所有脑筋没有灌水的公立医院都会让前者上量，后者不上量。好歹进一些便宜药也是必要的，一来满足某些患者的需要，二来可以应付上级的检查。高价药上量之后，账面上的15%加成自然会丰厚一些，但医院并不会依照进货发票上的价和量，将真金白银全额付给医药公司，实际上还会向后者要“返点”，返点率取决于讨价还价。 

    《华夏时报》：针对这种情况，所以政府推出了“药品零差率”政策。

    顾昕：零差价只是一厢情愿地认为如此这般就能打破公立医院以药养医的格局。可是，零差率造成的亏空明明是需要财政补偿的，如果真掏出银子，加成没有取消啊？只不过是付账者换了而已。纳税人绕了一个弯子付了账，结果发现一切都没有改变。其实，很多地方的领导和财政部门并非不明白这一点，也并非没有银子，他们只是不愿意不明不白地砸银子。所以，这个政策不能解决任何问题，它唯一能导致的后果就是让医院账面上的收入少了15%，但是药价虚高的问题还是没办法解决。

    在我看来，要治理药价虚高，就必须取消政府15%的加成管制，仅给各公立医院药品设定“天花板价格”，即最高零售价。在此前提之下，允许医院“自主采购、自主加价”。在这样的政策下，无需实行零差价，医院自会想办法进性价比高的药，并在可能范围内压低采购价。采购价低了，即便有加成，药价仍然会下来。而同时，医院的积极性还不会受损，病人利益也能得到保障。 

    《华夏时报》：今年以来，全国发生了好几起严重的刺医案，紧张的医患关系再次引发普遍关注。你认为原因在哪？

    顾昕：发生这些案件，表面上看是医患沟通不畅，但主要还是钱的问题，就是学术上说的“供方诱导的过度消费”，或称“过度治疗”，即多开药、开贵药、多检查。 

    过度医疗的现象在我国非常普遍。这从一些专业协会所做的宏观统计报告就可以看出，中国的抗生素使用率世界第一，平均剖腹产率世界第一，中国人的被输液率高居世界第一，中国人的心脏手术中的支架使用率也是世界第一，等等。

    要解决过度医疗，我的秘笈就是“打包付费”，简单说就是超支自理，结余归医院。通俗地说，就是有一堆人，给医院一个总钱，至于每个人怎么治，医院自己看着办，扣除治疗费用，剩下的钱都是医院的。比如，按病种付费，假设生一个小孩定的标准是4000元，有的没超过，有的超过了，但总的来说，医院可以控制费用。总额付费更简单，给医院设一条患者数的基线，一年至少治这么多人，然后给一个总金额，比如20亿元，人家来看病，再设置一些条款，不能拒绝等。打包付费了，还给人家“过度医疗”干什么呢？越过度，医院挣的钱越少。国外不存在过度医疗的问题，他们都在想办法提高质量，给人治好。

    《华夏时报》：但现实情况并非如此呀。

    顾昕：如果是真的“打包付费”，那过度医疗的现象必然会大幅度减少，由于过度医疗导致医患纠纷也会相应大幅度减少。但遗憾的是，现在政府虽然采纳了我的意见，但“打包付费”存在的问题很多。第一是医保方的问题，不知道怎么改，没有改好。医院方面也改得不好。第一个偏差是“打包付费”的标准，买单的人希望价格越低越好，医保机构尽量把价格压低，而医院就一直在骂医保机构给的钱少。

     所以我说现在执行的“打包付费”是山寨版的。我们说超支完全自理，结余完全归己，结果现在很多地方搞的是超支不完全自理，结余不完全归己。总是弄一些百分比，如果超支了就弄一个五五开，或者是三七开，然后付钱。如果结余了，也是按这样的百分比还给它们多少钱。成了这样，医保部门做什么？他们派了很多人查合理的费用是多少。既然合理的费用都能查出来，那还要“打包付费”做什么？ 

    中国的医药价格都是政府定，与买卖双方没有关系，定的药价很奇怪，有的非常高，有的非常低。而医保还要执行这个价格政策，如果医疗机构不执行，那么政府就不给它们医保的定点资格。好不容易做了“打包付费”，结果还要执行这个政策，这就没办法做了。 

    《华夏时报》：所以“过度医疗”总也解决不了，医患纠纷就不可能彻底消失。

    顾昕：是啊。现在我国医保不发达，异地医保其实也不是医保，即你先掏钱然后回头再报，报多少呢,天晓得？于是患者就很容易生气，此时如果医疗机构再“过度医疗”的话，那医患纠纷就难以避免了。有人说医保与医患没关系，其实是没有看清这一点，反而会把医患关系紧张归因于医生医德不好，医生缺乏沟通技巧等因素，这当然是个问题，但我认为这都是枝节性问题。如果把医保做好了，医生自然会提高他的技巧，否则他的钱就没戏了。

    所以说，要根本杜绝“过度医疗”，还得靠医保。医保机构代表病人去跟医疗机构谈判，即便病人跟医院对立，也不会处于弱势。而医保无论是国家的还是商业的，都要挣钱，不会乱花钱。商业保险的话，让医生胡来，那就亏大了；国家医保如果浪费了、亏了，就要提高保费，就相当于要征税，在西方国家是不敢贸然增加保费的。 

两条小政策

阻碍医院民营化

    《华夏时报》：去行政化的一个重要措施就是鼓励民间资本进入，政府不再主导医疗资源的配置权。我们看到，国务院也要求各地尽快落实这一政策，并制定出引导民间资本进入的实施细则，但结果却好像并不如意，原因是什么？

    顾昕：鼓励民间资本进入医疗行业，这个方向是对的。比如说，现在很多地方都要搞医院的股份制改造，这当然是可以搞的，但如果政府对医疗服务市场的行政化管制不解除，这个就“玩”不起来。因为民营医院要获得定点医保的资格，必须接受主管部门的价格管制即必须遵守“政府制定的物价政策”。其实关键是医院要成为独立的法人，至于它是不是民营，并没有什么关系。只要让医保能够与医院自主谈判买单，医院不再“衙门化”，民营自然也就发展了。

    在我看来，医院民营化其实是被两条小的政策给卡住了。一是定点医保必须执行政府的物价政策。这等于是通过买卖建立的新的市场机制被行政价格管制给毁了，于是我们看到，明明有大家都能见着的，而且是同一个品牌、质量都有保障的便宜药，他却不采购，这显然是市场机制在医疗市场中没有得到充分运行。其实只要解开“物价政策”这个枷锁把买单者搞定就OK了。

    二是医保机构对发票的规定。如果是盈利性医院用工商注册的发票，有的地方就不能报销，其实应该是统一的。现在虽然像昆明、宿迁和洛阳等城市都进行了改革，但如果来自外地的患者，回当地还是报销不了。这个问题解决不了，民营化之路当然就很难走下去了。

    当然，还有就是人事制度的管制。政府现在对医师实行的是编制管理和定点注册管理。编制管理是公立医院的事业单位性质决定的，这种管理方式随着事业单位的改革可能要逐步废除掉，转向实行劳动合同制。而现在医师法又规定医师必须在一家或者三家医院才能注册成为执业医生，而要在此注册医院外行医是不允许的，那叫“走穴”。且变更注册非常麻烦，要层层审批。这就好比一个人千辛万苦拿到了驾照，但不能全国通用，规定司机只能在某一个地方开某一个型号的车，这不是很荒唐吗？医疗资源的核心就是医师，这一管制大大阻碍了医疗资源的合理配置和流动。 

    《华夏时报》：外资办医院也还存在很多障碍。

    顾昕：目前，外资进入中国医疗服务市场的最大限制在于人事制度和医保制度。在医师定点注册制和取得医保定点资格须执行医保部门定价的条件下，中外合资、外商独资医疗机构既难以获得医生资源，又难以获得患者，缺乏进入的条件和动力。今年卫生部组织修订的《中外合资、合作医疗机构管理办法》（修订征求意见稿）未在这方面做出突破，对于引导外资的实质意义不大。要真正落实鼓励和引导社会资本进入的政策方向，须在医生执业制度、医保定点医院资格、医保付费方式等方面推进改革。

    《华夏时报》：所以说，医改的核心是医保支付方式改革。 

    顾昕：没错。但遗憾的是，虽然目前医保支付方式改革的重要性已被公认，但进展情况却不尽如人意，其原因就在于有很多看不见的脚，把市场机制这只看不见的手踩住了。看不见的脚就是政府的行政管制太多，其中最重要的是价格管制。 

    按道理来说，买卖东西，应该是买单者跟卖东西的人商量价格。可是中国有一个特色，那个定价的人跟买卖双方都不相干，是一个第三方。他既不是买单者也不是服务者，而且也不跟买卖双方商量。而且，定价的结果一般的是人力的定价最便宜。比方说，护士的一级护理是12块钱，还不如洗脚的高。有了这些制约，医保付费改革很难。

    我认为，问题根本的解决之道还在于转变机制。也就是说，医疗改革应去行政化，放开价格管制，在医疗服务供方引入竞争，同时进行医保付费改革，医保支付比例要达到70%以上，然后让医保机构在市场上以团购形式跟医院谈判，达成合理价格。

    《华夏时报》：现在一直在讲“深化公立医院改革”，但显然目前仍存在很多问题。

    顾昕：公立医院的改革非常重要，因为如果公立医院的改革不顺利，那么整个医疗服务体系的健全也就成了空话。但现在从推行试点改革的深圳等16个城市来看，公立医院改革总体迟缓，其原因并非一些人所说的政府投入不足，而是缺乏有利的推动力。这一推动力，在目前以及今后较长时期内处于管办分开、政事分开较难推进的情况下，只能来自加快医保付费改革。

    如果医保支付成为医疗机构收入的主要来源，而且医保机构（包括新农合）厉行医保付费改革，那么就可以产生倒逼医疗机构改革的强大动力。而医保付费改革的核心就是要彻底采用我上面提到的“打包付费”制度。