大病医保实行八年险企尚未保本 商业机构做大“蛋糕”仍任重道远

华夏时报（www.chinatimes.net.cn）记者 胡金华 上海报道

为建立多层次医疗保障体系，将更多国内三四线城市乃至偏远地区居民纳入国家医保范围之内，自2012年开始，国家发改委、财政部、原保监会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布（下称“意见”），在意见中，六部委明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，商业保险机构参与建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。随后以国寿、人保、太保、平安等30余家保险公司纷纷开始跟地方政府合作试点，而到了2018年，在国家卫健委的大力推动下，大病医保基本实现全覆盖。大病医保作为一项社保工程，各家商业保险公司至今运营的效果如何，备受各界关注。

就在5月8日，中国太保寿险在上海举行了助推“健康中国”战略落地的新闻发布会，在这一新闻发布会上，《华夏时报》记者了解到，自2012年中国太保参与国家多层次医疗保障体系建设，在全国进行城乡大病保险试点，到推行长期护理险。截止目前，中国太保的大病医保已经覆盖全国15省48个地区，保障人群达到8200余万人，服务超过1185万余次，保险赔付达到133亿元。

“作为社会保障体系的重要组成部分，保险行业积极参与承接‘健康中国’战略，聚焦健康养老事业发展，既是责无旁贷的历史使命，也是自身发展的必然要求。”当日中国太保寿险常务副总经理王光剑表示。

值得关注的是，作为参与大病医保运营商之一的中国太保寿险，王光剑在接受《华夏时报》采访时透露，大病医保作为城乡居民多层次医疗保险体系的重要组成部分，是对基本医保的有效补充，是人民群众的保命钱和救命钱，所以商保第三方无论以何种形式参与经营，保本微利都是必须以一贯之的原则，也就是说它更类似于一个公益项目，而商保公司的特点与性质决定了它的盈利属性。截止目前，中国太保寿险在全国各地的大病保险尚未扭亏。

太保“成绩单”

在八年的时间内，中国太保在经营大病医保方面交出了一份沉甸甸的“答卷”。尽管是以保本微盈的目标经营大病医保，不论是太保寿险还是其余经营此险种的其它保险公司，也未能实现真正的微盈目标。

王光剑介绍称，在多年来，中国太保深耕保险主业，积极服务国家战略，以责任为基，以民生为念，将“太保服务”引入社会普遍关注的医疗、健康、养老、公共安全等社会治理的重点领域，积极参与全国各地基本医疗保险经办，承办大病保险、医保补充保险、长期护理保险等惠民政保业务，帮助国家完善多层次医疗保障体系，并通过“保险+健康管理服务”，搭建产业合作平台，提供覆盖全生命周期差异化、个性化的健康服务，为1.39亿客户送去响应更快、流程更简、互动更优、体验更佳的保险服务。

截止到今年一季度末，中国太保寿险各类政保业务覆盖政府客户共计 218 个，在办各类医保合作项目227个，覆盖23个省/自治区/直辖市、88个地市、443个县区，服务1.08亿参保人口。

针对大病保险项目，中国太保寿险则自2012年开展城乡居民大病保险制度的承办，提出“积极稳妥、认真试点、专项运作、创新模式”十六字方针，并在实践中不断总结经验，以点带面，复制推广，有效满足了参保患者避免因病致贫、因病返贫的保障需求。截至2020年一季度，中国太保寿险已在全国15个省、48个地市开展大病保险业务，覆盖人群8200万人，累计服务1185万人次，累计赔付133亿元，并形成了通过大病保险精准扶贫的“钦州模式”，实现保障人群全覆盖、保障待遇全统一、“一站式”即时结算、参保人健康档案管理的“常州武进模式”及以基本医保经办为基础，率先建立“征缴、经办、监管、服务相分离”的“江阴模式”。

“近年来，中国太保积极践行保险扶贫，创新扶贫模式，通过形式多样的健康扶贫手段，实施对贫困人口降低起付线、取消封顶线等倾斜政策，为失能贫困人口提高理赔标准，切实提高农村贫困人口医疗保障受益水平；通过为贫困人口提供持续的健康服务、健康干预，引导贫困人口养成健康的生活方式，减少和防止疾病的发生；通过优化升级医疗保障经办管理服务，为贫困人口提供更加便捷医疗费用结算。截至2020年一季度，中国太保寿险通过大病保险和补充医保项目，累计覆盖建档立卡贫困人口648万人，累计提供保险保障额度约3万亿元，累计赔付203万人次，赔付金额14.2亿元。”在谈及为贫困地区提供保险保障的时候，王光剑也提供了太保自身的一组数据。

如何实现保本微盈目标仍重

“事实上，大病医保的市场比较大，但是对于商业保险机构而言，要实现控费微盈并不容易，首先大病医保是个市场化的项目，参与承办一个地方的大病医保招标不是一家机构，而是多家机构竞标，这也就意味着各家公司报价的空间都比较狭窄，最终胜出的都是大公司。而要实现微盈，同样就要把市场做大，通过广覆盖降低赔付率，大病医保的市场的竞争还是比较激烈的。”5月9日，上海另外一家大型寿险公司大病医保项目负责人向明（化名）也对《华夏时报》记者透露。

值得关注的是，在大病保险的经营过程中，有些取得经营资质的商业保险公司还退出了该领域。在2019年2月27日，银保监会为推动大病保险业务健康可持续运行，对大病保险经营资质名单进行了梳理，将原先34家商业保险公司（人身险财产险各17家）中调出了平安人寿、国华人寿、华夏人寿、富德生命人寿、民安财险、华泰财险、天安财险7家公司，另外新增了东吴人寿、吉祥人寿、利安人寿、泰康养老四家公司，这也使得目前有31家商业险公司在经营大病保险。

“商业保险公司进出大病医保经营，也很正常，有些是集团公司出现两家同时经营该险种会造成兄弟公司竞争，有些公司则是因为自身经营出现问题不得不退出。”5月11日，也有市场人士分析指出。

也就在5月8日，王光剑在受访时也分析指出，商保机构要在大病保险上做到控费与保障相平衡，需要做到在投标前，当好政府部门基金筹资和待遇保障等政策制定的参谋，对政府部门提供的经验数据进行测算，充分发挥大数据分析优势，保障大病保险基金在量入为出前提下，能保尽保；商业保险机构在经营中，做好大病保险运行过程基金风险管控工作；商保公司在结项后，做好大病保险结算复盘工作；在基础合作外，做好创新商保补充业务，满足参保患者更高层次需求。

“对于太保而言，要充分根据大病保险超额返还、亏损分担、保本微利的风险调节机制，针对大病保险基金超额结余，及时按要求进行返还，对因政策性因素带来的风险，通过与政府部门协商责任分担机制，把大病保险赔付限制在可控范围内。同时做好基金监控风险预警，利用我们大数据分析监控系统，对大病保险赔付数据进行实时管理，及时向政府经办部门反馈经营过程中出现的异常情况，并及时予以干预、矫正，保证基金安全运行。”王光剑表示。

责任编辑：徐芸茜 主编：秦岭

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