又一“假保险”遭叫停 监管出手整顿特药险
来源：华夏时报
发布时间：2022-08-10 20:51:29
华夏时报（www.chinatimes.net.cn）记者 吴敏 北京报道
8月10日，《华夏时报》记者从业内获悉，银保监会财险部于近日下发了《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》（下称《通报》），直指部分险企与互联网医院、健康科技等平台合作开展的特定药品团体医疗险（下称“特药险”）业务，存在异化保险业务、风控缺失的问题，要求各财险公司立即进行排查，并将自查结果于8月19日前报送监管部门。
首都经贸大学保险系副主任李文中在接受《华夏时报》记者采访时表示：“保险公司做这类业务难以带来盈利，甚至还有亏损，但是保险公司还是愿意参与其中，最主要的原因就是一些保险公司在业绩考核评价时特别重视业务规模，这就会引导相关业务部门或者分支机构为了能够快速上业务而参与其中。”
追求规模的“虚假繁荣”
银保监会在《通报》中表示，近期，在对部分险企短期健康险业务开展日常监管和非现场检测过程中，发现部分公司短期健康险业务急速增长，且基本集中于同一类业务模式。
《通报》指出，部分险企与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作过程中，用特药险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。
在实际业务承保中，险企通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求，保费收入与药品价格相近，从收取保费到支赔款间隔时间较短，且公司未参与掌握核心风险管理环节，业务持续亏损。
李文中告诉《华夏时报》记者：“特药险其实已经存在多年，但是今年表现更为突出，风险累积明显，因此监管对此进行了规范整顿。今年上半年财险公司的健康险保费收入增速明显高于财险公司整体业务增速和全行业健康险保费增速，药转保这类‘伪保险’在其中扮演了重要角色。”
李文中进一步指出，参与这类业务的保险公司中既有大中型公司，也有小公司，但是它们有一个共同特征，那就是他们在业绩考核时非常重视业务规模，小公司是为了短期内打开市场，大中公司是为了争夺市场（有的是地域市场）排名。
所谓特药险，是针对一些罹患特定疾病、需要服用某类特药的消费者推出的产品，被保险人本身就是该类特药的消费者，通过投保这类医疗保险产品，消费者可以在实际购药中享受一定的优惠。
需要指出的是，特药消费者往往较为固定，因此特药险并不能给药店带来增量客户，药店也就缺乏降价动力。消费者在购药中享受到的优惠，实际是来源于保险公司的主动补贴，另外，保险公司的补贴还会以技术服务费的形式给到第三方平台。而保险公司所获得的则是必然的亏损和保费规模增长的虚假繁荣。
监管出手整顿“假保险”
正如银保监会在《通报》中所言，在上述业务中，险企通过与有关机构合作，使用短期健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出，异化了保险业务，使得保险的或然事件特性成为了必然事件。
李文中亦向《华夏时报》记者表示：“该业务的最大特点就是保险公司承保的不是具有或然性的风险事件，而是已经患病的事件，保险公司收来保费后短期内就会以赔款的形式支付出去。因此保险实际上只是药费支付通道。”
在李文中看来，对于保险公司而言，经营特药险不符合保险的定义与基本原理，因此涉嫌超范围经营，违反《保险法》的规定。同时，实际操作过程中保险放弃了核保与核赔的权利，容易导致赔款失控的风险。而且，此类业务基本上都是亏损的，如果规模过大会侵蚀公司利润，影响公司的长期健康发展，损害公司的偿付能力。
银保监会亦在《通报》中指出特药险存在的两大问题和风险，一是保险公司承保的是确定发生的医疗费用支出，不符合大数法则、射幸原则等基本保险原理，且无法通过重大风险测试；二是保险公司风险管控缺失，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，保险公司不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。
针对上述问题，《通报》表示，银保监会财险部将会同相关银保监局对相关公司采取监管措施，同时严令各财险公司及时排查短期健康险业务，不得开展任何类似的、不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，并要求各公司在8月19日前提交自查整改报告。
根据财产险备案产品目录查询结果，目前至少有35家财险公司有特药险业务。《通报》要求各银保监局持续关注此类业务情况，强化风险监测和监督检查力度，对发现的问题及时采取相关监管措施或予以行政处罚。
清华大学五道口金融学院中国保险与养老研究中心总监朱俊生在接受《华夏时报》记者采访时表示，监管针对的是直接补偿已病患者药费的带病体药品保险，是一些创新医药企业将保险作为账务工具，补贴患者，实现高价特药的促销推广。
“从积极方面来说，特药险提升了高价特药的处方转化率，部分患者受益。创新医药通过市场化手段促进销售，有利于补偿创新投入。从消极方面说，保险成为部分药企的账务工具与‘促销’工具，价值创造功能相对有限，一定程度上是为药企‘卖药’，而不是为患者‘买药’，不完全符合健康险以患者为中心的价值观。”朱俊生说道。
责任编辑：孟俊莲 主编：张志伟
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