从“逃离不平等”到“美国怎么了”

刘国恩

经济学家应该对普林斯顿大学经济学家安格斯•迪顿教授及其杰作并不陌生，如其于2013 年出版的畅销书《逃离不平等》。他的长期研究系统性地推进了人们对于贫困、健康、消费与发展经济学的认知，为人们深刻了解相关问题奠定了坚实的微观经济学基础。也因此，他于2015年获得诺贝尔经济学奖。

迪顿教授与夫人也是同事安妮·凯斯教授出版了一本新书，中文版叫《美国怎么了：绝望的死亡与资本主义的未来》。这是一本非常值得花时间细读的佳作，也是我近来难得一口气读完的新书。

该书所论主题相当复杂，有些主题饱受争议，尤其是在当下。然而作者勇于直面诸多尖锐问题，运用超凡的驾驭能力，逐一道出精彩见解，其中不乏颠覆常人直觉的观点，让人脑洞大开。平心而论，这些观点若不是出自两位经济学大师的力作，我未必会反思自己很多与书中观点相悖的看法。当然，我也未“照单全收”这本书中的所有结论。

如果要全面领会《美国怎么了》的深刻内涵，不妨先浏览一下《逃离不平等》一书。《逃离不平等》是一部关于工业文明如何促进人类经济繁荣的巨著，基于大量的史料实证数据，全景式地展示了250年以来，得益于资本主义市场经济主导的工业文明，人类总体上首次成功逃离了有史以来长期遭受的极度贫困与过早死亡的“马尔萨斯陷阱”。与此同时，因为各国的长期经济增速差异，贫富国家的人均收入差距也随之扩大不少。

《美国怎么了》的视角和论点则迥然不同，可以说是以揭示《逃离不平等》成功故事背后的负面问题为主线，展开了对美国在新世纪出现的社会“逆繁荣”现象进行的深刻剖析和尖锐批评。用他们的话说，这本书的主题“没有那么令人振奋。它记录了绝望和死亡，批评了资本主义的多个方面， 并对全球化和技术变革在今日美国是否卓有成效提出了质疑”。

《美国怎么了》开门见山地向读者展示了一幅美国当下逆繁荣变化的悲观图景。基于对美国历年死亡记录的精心分析，两位作者发现了令人吃惊而又沮丧的社会逆转现象，他们称之为“绝望的死亡”流行病。自20世纪最后10年以来的30年，美国未受大学教育的白人劳工阶层占了工作人群的38%，他们的命运遭受了前所未有的重创，从而成为因绝望而死亡的最大牺牲品，且人数不断增长。导致“绝望的死亡”的三大“杀手”分别是滥用阿片类药物中毒、酒精中毒的肝病以及自杀。而在同一时期，接受大学教育的白人并未经历如此遭遇，尽管同期的期望寿命增长显著低于战后数十年的“黄金”时光。更令人难以想象的是，长期处于社会经济劣势的黑人，虽然其绝对死亡率仍然高于白人，平均寿命增长也几乎停滞，但没接受大学教育的黑人队列在同期并未出现“绝望的死亡”流行病抬头的恶劣趋势。

两位作者随后用大量篇幅讨论“绝望的死亡”之因。我最为欣赏的是其论证的“靶向”方法学。以第十章为例，题为“歧途：贫困、收入与经济大衰退”。凭直觉，我猜想这十有八九是所论问题的“元凶”—靶点。然而，经过抽丝剥茧的分析，他们图文并茂地逐一予以“毙”之。说到贫困，他们证明了在过去30年，白人劳工的“绝望的死亡”流行病的蔓延与美国贫困人口的分布并不相关，所以主因一定不是他们比其他群体更穷。关于收入不平等，人们可能猜想其也是罪魁祸首。然而，他们认为，绝望的陷阱并非因为最顶尖的1%富人变得更富，而是因为绝望的人群所在的社区和工作场所发生了灾难性退步，致使其收入、工作、家庭、婚姻状况全面崩溃。同理，他们基于1929年和2008年两次经济危机的数据分析，并未发现其间“绝望的死亡”人数激增，因此认为“剑指经济危机”也是认知歧途。他们还补充了国别比较分析，进一步论证了欧洲国家同期也经历了经济衰退、政策紧缩和高失业，然而都未曾发生类似的“绝望的死亡”流行病。

值得一提的是，作者在此也没有回避一个颇为尖锐的说法：遭受“绝望的死亡”流行病侵害的一代人，也许是自身“丧失了勤奋精神”而懒得努力工作与积极上进的后果。对此，他们不以为然，并运用劳动力市场的供需原理争辩：如果是因为劳动力供方不务正业的行为，就业下降应该伴随市场工资上升才对，可实际数据显示的却是二者双降，所以最有可能是劳动力市场需方的萎缩所致。

拜读至此，我按捺不住自己的好奇心，迫不及待地想知道他们究竟能解密什么惊人答案。从微观的角度看，两位作者明确认为，“美国的医疗制度危机是造成没落和绝望的最直接原因”。这里，如同大多批评美国医疗体制的典型说法，他们也集中痛斥美国医疗的最大“表征”：一方面，支出了占GDP（国内生产总值）18%的巨额医疗费用，全球之最；另一方面，又未取得相应最好的健康结果，其惊人的浪费和低效似乎不言而喻。不仅如此，巨大的医疗负担还“正在耗尽美国人的生存基础”，最终导致灾难性的“绝望的死亡”。但这并非重点，两位作者真正的重点是—美国医疗体制究竟错在哪里。他们的答案是美国的医药、医疗和保险体系构成的供给侧隐形“联盟”，凭借其自身强大的市场能力，加上游说政府为其变相垄断、寻租提供“保驾护航”，共同牟取快速增长的医疗暴利。这对为员工购买医保的雇主而言，不得不通过降低人员工资转嫁成本；对于没有医保的人群而言，情况自然更糟。再从宏观层面分析，两位作者认为根源在于美国资本主义在解决社会保障矛盾时的制度缺陷。他们辩称，主要因为医疗市场的信息不对称性，为资本主义缔造繁荣的市场竞争难以奏效，进而不可能 为医疗服务的供需双方提供双赢结果。

如要解决美国医疗的上述重大问题，路在何方？两位作者坦承，他们无意也无力在这本书中绘制美好的医疗改革和社会保障蓝图，但仍然尝试给出一些建设性意见。其中，他们特别强调二次收入分配和建立社会医疗保障的重要性。他们指出，美国目前的税收制度需要改革，使其为全民提供更为公平的收入分配和社会保障，而不是当下的“劫贫济富”。不过，他们也再三声称，明确不赞成优先考虑对收入顶端的所有富豪课以重税来“劫富济贫”。这里，他们特别强调了区别“不平等”和“不公平”的重要性，前者包含了合法收入的差距，后者则是不义之财的结果。所以，公共税收政策的改革应该着力于如何“限制寻租和减少掠夺”，而“不必对被普遍认为公平收入的那一部分收入和财富征收高额税赋”。他们不无哲理地比喻道：“阻止小偷的正确方法是不让他们偷窃，而不是给他们加税。”

至于如何才能成功改革美国的税收政策、社会保障及其医疗体制，两位作者并未进一步展开论证，我想也不该做更多苛求。客观而言，这既非这本书的篇幅所能涵盖的内容，也不是仅凭两位作者就能完成的重任。

在此，请容我对此书的结论要点从不同的视角谈三点个人之见。

第一，关于医疗市场的竞争问题。在国际医改和健康经济学文献中，一方面，大家普遍认同诺贝尔经济学奖得主肯尼斯•阿罗教授关于医疗市场具有信息不对称的一般性特征；另一方面，也开展了大量关于医疗市场竞争效应的实证研究。虽然研究结果不尽相同，正面、负面的都有，但据我所知，竞争有利于促进服务效率、医疗质量甚至成本管理的实证文献仍是主流。哈佛大学商学院被誉为“竞争战略之父”的迈克尔•波特教授甚至声称，美国医疗问题的症结非但不是竞争本身或过度，而恰恰是缺乏有效竞争所致。

第二，关于医疗费用增长问题。对此，我特别赞同哈佛大学经济学家大卫•卡特勒强调的一个观点：医改经济学分析不该以控制医疗费用上涨为目的，而应聚焦于分析每一美元医疗开支的健康回报是否值得。芝加哥大学诺贝尔奖得主罗伯特•福格尔也曾在相关论著中独立提出了高度一致的见解。基于这个逻辑，国家医改的要务之一应是加强对医药技术和临床服务开展系统的经济学成本效益评价，从而不断完善医保目录和支付手段。事实上，各国近年来的确也正在此方面不断推进相关工作，包括中国的全民医保近期开展的药物经济学评价，以及英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）和美国临床与经济评价研究所（ICER）等机构发挥的重要作用。

第三，关于美国资本主义与社会保障制度。众所周知，欧洲主要国家的资本主义制度伴随了强烈的高税收、高福利的国家社会保障色彩，美国长期践行的则更是以捍卫“个人选择自由”为核心价值观的资本主义制度，主张“小政府、大社会”的价值取向和公共政策。因此，如要推行更为彻底的社会保障和全民医保制度，必定要求美国民众放弃更多的个人选择和资源支配权，从而让位于政府扮演更大的资源配置角色。

对于美国人而言，此举非同小可，而是大是大非问题，更不是总统、政府、国会说了就能算事。想想看，历经多少前任总统的医改尝试失败之后，奥巴马总统好不容易成功通过了美国全民医保法案，也还险些因此被控为有悖美国自由精神的“违宪”之举而被弹劾。虽然逃过此劫，但特朗普上台后，仍旧以同样理由继续着推翻该法案的努力。目前来看，美国全民医保的命运仍然堪忧。即使两位作者也在这本书的结尾章节告诫，“我们也清楚地意识到政府的危险，更大的政府意味着更多的寻租空间和更大的不平等”。他们坦言，曾经考虑以“资本主义的失败”为部分副书名，但最终选择了“资本主义的未来”，表达其希望拥有的更美好的未来。

（作者为北京大学国家发展研究院长江学者特聘教授，北京大学经济管理学部副主任国务院医改专家咨询委员会委员；全文有删节）

责任编辑：徐芸茜 主编：程凯

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