首家“管理式医疗”摸石头过河 平安健康险淘金万亿市场

华夏时报（www.chinatimes.net.cn）记者 肖君秀 深圳报道

10月19日下午两点，深圳受台风“海马”影响暴雨间出现短暂放晴，此时平安健康险与南方医科大学深圳医院正在签订战略协议，在健康险行业首次开启了管理式医疗（Health Maintenance Organization，即HMO）模式。平安健康险董事长兼CEO杨铮透露，双方的合作不仅仅停留在对病患服务提升、医药成本费用管控，还会涉及到诊疗前路径，分诊规范化问题，以及探索按人头包干、按病种付费的模式。

这将与社保之外的补充医疗息息相关。“管理式医疗”作为先进管理模式已在欧美盛行，最大程度方便健康险客户并得到科学诊治，使医院、保险公司、患者形成互利的最优状态。

今年开年，税优健康险政策落地后推出试点，市场预计2020年健康险保费有望达万亿。平安健康险在行业开始了破冰之旅，通过支付、服务、风控等三大模式创新，拟实现客户防病、治病的主动管理的最佳模式。南方医科大学深圳医院党委书记肖烈辉对本报记者称，双方签约前进行了深入探讨，前后开过三次会议，平时也一直在推进、沟通。

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平安健康险“管理式医疗”正在加速度推进。除与南方医科大学深圳医院首家签订战略性协议外，杨铮对本报记者称，目前正在和北京、上海、河南等地进行合作的可能性探索，“这是一种纯商业、市场化行为，我们找一些双方有共同意向的大型医院合作，未来我们也会加快步伐。说白了，就是如何更好地为病患服务，为市民服务。”

作为中国平安旗下一分子，平安健康险今年发展加快，8月，平安健康险完成2.5亿元增资，资本金超过8.16亿。本报记者了解到，公司最新目标是“致力于成为全球领先、中国最大的管理式医疗保险公司。”

市场一致看好健康险市场的发展空间，税优健康险政策落地之后，全国31个试点城市全面启动。政府从税收政策方面入手，来推动作为社会医保的补充医疗——商业健康险的发展。市场预计，2020年健康险保费有望达到万亿规模。

平安健康险在医疗管理上入手，拟以服务取胜，那么其与南方医科大学深圳医院合作，能给患者带来什么样的好处呢？南方医科大学深圳医院院长廖四照对记者讲解道，一是购买了平安健康险来医院就诊的患者，除了社会医保结算那部分以外，还有一部分费用是平安健康险来支付，以前在医院结算完了要去健康险公司理赔，现在直接就完成结算支付，方便了患者；二是双方合作是充分的，那么患者就可以得到合理的医疗，合理的收费；三是平安健康险的参保人还将获得健康管理，比如说每年的体检，从而提前预防，尽可能不要生病。

目前国内市场上仅有五家专业健康险公司，平安健康险作为其中之一，2015年保费收入5.23亿元，同比增长25.4%；2016年上半年保费收入3.74亿元，同比增长71%。

健康险未来如果达到万亿保费规模，将成为与寿险、产险并列的三大保险业务板块之一。那么，如何通过服务端的改革，达到最佳的产品服务和就诊管控，从而形成核心竞争力？。

平安健康险方面认为，必须要考虑国内的医疗体系的差别之处，比如国内的医保占据相当支付比例，在设计产品时就需要考虑与医保对接的问题。另外，与国内以公立医院为主的医疗体系不同，美国是以私立医院为主，台湾地区非营利性医院数量巨大，所以在不同国家和地区的医疗体系下，保险公司面对的服务痛点也不相同，采用的商业模式亦存在差别。

“海外的经验我们可以借鉴，比如怎样做参保人的管理、怎样做医院的管理、怎样做付费模式的设计。”平安健康险相关人士称，国内健康险需要考虑与国家的医疗体系相结合，设计出可行的商业模式。

赔付破冰改革

平安健康险与南方医科大学深圳医院的战略合作，将在多领域展开创新式尝试。

本报记者了解到，在支付领域方面，双方将针对不同类型的医疗费用尝试不同的结算模式，如按人头包干、按病种付费的模式，共同控制医疗支出；服务领域方面，双方将实现系统实时对接，实现医疗费用的实时结算、并实现线上挂号预约、线上问诊、健康管理、康复护理；风险控制领域，双方在合法合规的前提下，共同推进数据分析，提升运营与服务效率的同时，共同探索建立先进的医疗风险管控体系。

健康险在欧美国家发展已较为成熟，美国健康险规模超过2万亿美元。保监会数据显示，2016年上半年我国健康险原保险保费收入2359.33亿元，已接近去年全年水平，同比增长89.37%。与美国相比我国健康险还有很大的空间，行业发展已步入快车道。

目前健康险的困境是，由于赔付居高不下，新产品开发受限，盈利者廖廖无几，从而陷入了瓶颈期。如何通过创新手段打开未来的万亿市场空间？一面是赔付高，但患者服务并未得到提升，那么按病种付费、按人头包干、总额预付，哪一种更适合国内实情？又或者是三种付费方式进行科学融合？平安健康险将尝试出最佳的付费方式。

在肖烈辉看来，双方合作将会利用大数据，以及多年的从事医疗保险服务和管理的经验，共同探索一种商业医疗保险的医疗支付方式。“同时还要探索如何为购买商业医疗保险的参保人提供医疗健康保健服务；以及利用大数据提高医院的精细化管理水平。”其称。

目前，全国有超过100家保险公司开展商业健康保险，包括寿险、产险、健康险都可以销售商业健康险，但行业整体上无论是规模和作用都还较小。健康险在我国保险总保费中占比仅为8%，远低于美国40%；赔付支出在全国卫生总费用中的比例不足2%，而欧美发达国家为10%。

本报记者从平安健康险获悉，公司计划在5年内，管理式医疗与医保业务双管齐发，实现网络覆盖全国。在管理式医疗方面渗透到33个一、二线城市；在医保合作方面，渗透到100-150个三、四线城市。

“未来成为全球领先、中国最大的管理式医疗健康保险公司，不仅保持专业健康保险公司排名第一的位置，还要在全保险行业中排名挺进前20强。”平安健康险相关人士称。

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