新医改的“市场派”主张

华夏时报（www.chinatimes.net.cn）记者 商灏 北京报道

   人们对于“新医改”已经企盼太久，本已薄弱的信心不能再遭挫折。
    不能否认，医疗改革涉及面广、难度大，是一个长期渐进的过程，而新医改方案中提出了很多创新的思路，例如走向全民医保、政府主导多元卫生投入机制、医疗机构走向法人化、鼓励社会资本的参与。然而，非常正常的是，新方案只是一个基本框架或脉络，很多细节性的问题还需不断试点和探索。但该方案几经上下，反复讨论，既体现了中央政府推动医改的决心，也把医改推上了“只能成功、不能失败”之境地。
    而社会各界对于新医改方案的种种猜疑或质疑，有关方面理应深入体察，并尽快在此后的配套改革措施中做出回应和廓清，从而有利于新医改在社会的普遍共识中阔步前行。
    北京大学政府管理学院教授、国务院城镇居民医疗保险试点工作评估专家顾昕，4月9日特别接受本报访谈，就人们对新医改方案的诸多存疑，非常中肯直率地阐述了他的观点。

必须澄清的一个问题是，基本药物制度与非基本药物制度究竟有何区别？
    《华夏时报》：新医改方案中，原来争议最大的“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送”，被修改为“基本药物实行公开招标采购，统一配送”。而“统一制定零售价”，也修改为“国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况，确定本地区的统一采购价格”。这样的表述，是否将给地方留出操作空间？虽然这比全国统一定价更加合理，然而如何避免政府招标过程中的权力寻租和省级政府保护本地企业的冲动，也许仍将是制约基本药物制度实效的重要因素？
    顾昕：新医改方案表示要先有基本药物目录，可能有400种左右药物，其中90%以上应是通用类药物，只有少量药物规定了药物生产厂家，包括独家生产的厂商。
    无论目录长短，总之，这些药品有中央政府的指导价，省级政府通过招标无论确定什么价格，都不应超过中央政府的指导价。如果据此就认为有寻租空间，那怎么办呢？如果由中央政府来招标，就能完全排除寻租空间？
    试想想，医药目录上的400多种药，有中央政府招标却出现全国同一个价格，这怎么可能？比如六味地黄丸，这好像是一味基本药物，我们能否建议中央政府招标，让九芝堂、同仁堂、广药集团、宛西制药等都来投标，最后确定该药物全国都一个价钱？这显然根本不行。各地方的经济发展水平不一样，民众消费水平也不一样，药物的价格也应该不尽一致。
    那么，各省级政府的药物集中招标是否一定存在寻租空间？其实，这首先取决于集中招标究竟要干什么，而并不在于中央还是地方招标。下一个问题是，如何招标才没有猫腻？
    这个问题其实可以暂且放一下。另一个问题是，现在上千种药都在进行集中招标，也是由地方政府主持。这上千种药的集中招标，在缓解药价虚高的问题上效果有限，根源何在呢？如果仅仅制定一个目录，把这上千种中的一些药起名为“基本药物”，其招标采购过程还是大同小异，那么我们在这方面究竟改变了什么？
    回到前一个问题。各地的集中招标多多少少存在一些问题，有不少潜规则。但集中招标本身并非什么坏事，全世界很多地方都搞集中招标。可为什么到了我们的某些地方就变了味道呢？我们要做的是采取办法来消除潜规则横行的现象。不过，这件事情现在就来讨论，好像有些早了。不如过些日子，等基本药物制度的实施细则出来了，再来仔细讨论可能更好。
    我们可以探索一些一般性的问题，例如如何集中招标？比如，首先要求集中招标过程公开透明，让最后中标的那几个公司的中标价在网上公布，任何人都可以获知；第二，医院采购药物的数量也要公开透明，最好每个季度公开透明一次，从中人们可以看到，在那些中标的药品中，各类医院就价格高、中、低的部分分别采购了多少，看看是否“高价标上量，中价标中量，低价标不上量”。
    我们现在的集中招标采购，经常会出现低价标不上量，最后生产企业没办法，只能停产的局面。这是所谓的“流标”。信息的公开透明，或许能缓解这一现象。
    各省的药品招标机构，都应该至少每季度公开一次相关统计信息，以促进招标过程公开透明。这恐怕并不牵扯到谁的商业秘密，反而能在一定程度上缓解潜规则横行的现象。至于是否能真正彻底解决潜规则问题，那就很难说了。但至少比不透明的招标，要好一些了。
    因此，如何把集中招标玩好，要进一步去探索。但必须先澄清的一个问题是，基本药物制度与非基本药物制度，在集中招标这个环节，究竟有何区别？如此我们才可以讨论该制度好还是不好，有怎样的效果等问题。
    《华夏时报》：新医改方案中“城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物”的提法是否仍有不尽合理之处？因为全国各省的发展情况各不相同，如果某一地区民众的基本用药需求与基本药物目录不完全相符，而基层医疗卫生机构又必须全部使用基本药物，是否将会为民众带来不便？
    顾昕：这些提法合理不合理我不清楚。其实，问题在于，这些提法的含义我闹不明白。什么是“全部配备、使用”？这个提法有两种可能的意思：一是基本药物目录上的、经过政府集中招标来的药，在基层的医疗机构中都有，不缺货，但这些医疗机构同时还有未中标公司的同类药品可以出售？二是禁止基层医疗机构出售未中标公司生产的基本药物，以及所有的非基本药物？
    如果照第二种理解来实施，我和你一样，担心“会为民众带来不便”。
    还是刚才说的，我们不妨再等一等，看一看基本药物制度的实施方案究竟是怎样的提法。要是提法的含义不清楚，那我也无从判断其效果的好坏。
    《华夏时报》：基本药物制度能解决药价虚高的问题吗？
    顾昕：现在的问题是，一些公立医疗机构的药，性价比不太高，也就是药价较贵，但质量不一定特别好。我们建立基本药物制度能不能解决这个问题呢？关键要看究竟怎么搞。
    简单地说，仅仅制定一个目录，这是不够的。所谓“基本药物”，其实并不是说我们现在医院开出的药完全是非基本的药物。基本用药并非什么新药，而是人们的常用药，只是同一种药，或同一类药，有很多公司都能生产，其中自然有价格贵贱之分。问题在于一些医疗机构，比较喜欢给病人开价格贵一些的药。基本药物目录的制定不会突然出现一些新药；同时，基本药物制度光有一个目录，并不能表明它和非基本药物制度有什么区别。
    基本药物制度规定基本药物的医保报销额度较高，这或许是一个区别，但又好像谈不上什么区别，主要因为现在医保甲类药品的报销数额已经很大了。除非基本药物目录中的药品数量大于现有医保甲类药品目录，那才有实质性变化，即参保者有更多的药，可以由医保机构付大头儿了。
    基本药物有一个特色，就是生产的厂家有可能比较多，专利独家比较少。基本药物制度的关键，还是怎么促使医疗机构的合理使用药品。这就需要创造一种游戏规则，让它主动、合理地给我们开药。这方面我们是不是下了足够的工夫呢？从方案本身的原则性框架来看，尚不清楚，需要各地进行积极的探索。
    基本药物制度的目录及其实施方案可能将在4月底公布，等公布了我们再细谈这个问题也许更好。

新医改方案有很大进步，能否很好执行，仍需各地积极探索
    《华夏时报》：许多人认为在经历了激烈争论、征求意见、反复修改之后，新医改方案总体上并未能突破征求意见稿“政府强势主导”的局限。人们担心在下一步改革试点中，由于将改革试点工作和权力下放到地方，在试点的过程中会不会被地方政府或者是更高一级部门的政府过多地行政干预。您怎么看这类问题？
    顾昕：我不同意这个判断。大家的意见不统一，这实在是正常不过的事情。在新医改方案里面，我们可能不赞成的东西当然还有，这是毫无疑问的。但里面真的有很多东西是不错的，有些内容很具有长远的战略性意义。在这么多年，人们对医改所提出的无数建议中，很多已经被政府采纳了。    
    有人认为，在那个“征求意见稿”里，存在着政府主导，而新医改方案的定稿没有什么突破。对此问题，我却不这么看。
    说实在的，我们比较了一下新医改方案最后的版本与征求意见稿，发现有很多大家反对呼声较高的内容都被取消了。这就很不错了，还要怎么样呢？
     比如最初那个所谓基本药物“定点生产”，非常让人崩溃，后来就被取消了。原来公立医院要探索收支两条线的内容，似乎也淡化了。陈竺部长已经在今年两会上表态，公立医院暂不实行收支两条线。这充分表明新医改方案的确比过去有非常大的进步了。
    从目前的框架性方案看，医改方案制订过程中，有关部门已充分认识到市场对于医疗卫生体制改革的作用。但是，最终能否很好执行下去，仍然要期待下一步配套政策以及各地积极探索的内容。

新医改并未摒弃市场化，而是试图充分调动市场机制的作用
    《华夏时报》：2005年有人宣布医改失败之后，就带来了两条改革思路的争论。其中一些专家提出医改失败原因是由于过度市场化。此后的征求意见稿也明确要坚持政府主导，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，强调公益性。人们认为以您为代表的“市场派”，主张“政府在一个市场体系中扮演该扮演的角色，顺着市场来”。您觉得新医改方案显示出哪种意见占据上风？
    顾昕：如果大家认为我是“市场派”的主要代表，那么我愿意简要表达一下所谓“市场派”的主张。第一，市场派追求的是医疗卫生事业的公益性（或称公平性），即人人有病能医；第二，要实现这一点，关键在于走向全民医保；第三，全民医保的实现需要政府主导，具体体现为公共财政的投入；第四，医保机构代表参保者的利益，集团购买医疗服务和用药服务；第五，医药服务提供者究竟是谁，没有关系，只要它们为参保者好好服务，医保机构就多付账，否则就少付账，乃至不付账（即取消定点资格）；第六，医疗机构可以走向市场化，竞争起来，争取为参保者提供良好的服务，从而从医保机构那里多挣钱。
    因此，在这个框架中，政府扮演了很大的埋单者的角色。但是，公立医保机构与医疗机构的关系是购买关系，而不是行政关系。同时，政府还要扮演监管者（也就是裁判员）的角色，这一点并不限于医疗卫生领域，而是适用于所有领域。
    我对新医改方案的理解是，政府加大医疗卫生的投入，其中新增的8500亿元的三分之二用于补需方，也就是建立健全全民基本医疗保障制度。这充分体现了医疗卫生事业的公益性。
    在政府加大投入医保的同时，其实新医改方案也引入了很多新的理念，可以概括为“有管理的市场化”。这有很多具体的体现。第一，民营医院的准入，社会资本的进入；第二，公立医院法人化；第三，医生的多点执业；第四，也是最最重要的，就是通过医保机构来购买医疗服务。通俗地讲，叫做团购。团购就是市场化。医保拿了参保者的钱，来集团购买医疗机构的诊疗服务和用药服务。新医改方案明确，要积极探索医保机构与医疗机构的谈判机制，完善付费机制，这不都是市场化的体现吗？
    当然这种市场谈判的机制可以由国家来组织，国家可以在市场的运作中扮演好自己的角色。并不是说主张市场化就变成了无政府主义了。国家在这个体制中，可以扮演保险者的角色、扮演监管者的角色，还可以扮演市场谈判的组织者的角色。这都是体现了我们所谓的“市场化”走向了有组织、有管理的市场化。

新医改整体还是在探索，成功的关键在于地方的实施
    《华夏时报》：很多人担心公立医院转为民营医院是否将带来更多问题？比如是否会存在民营医院医疗服务价格高，公立医院服务质量低等问题？作为医改最大难点的公立医院改革，由于传统体制、政府权力、财政实力的约束，其方向何以明确？按照很多朴素的逻辑，增强公益便要加大公立医疗机构的比重，民营医院应该作为补充。但新医改方案表示，要“适度降低公立医疗机构比重”、“鼓励民营资本介入”。这是否会形成强调公益性却流失了公益性？而在加大了民营医院比重的同时，高水平的民营医院就会对优质的医务人员形成强大吸引，主要为普通群众服务的公立医院质量也会面临强大冲击，那时，公益性会不会变成低质量的公益？
    顾昕：若按正常逻辑推论，则任何可能性都不应排除。但那些服务价格高的民营医疗机构，你不去不就行了吗？我们现在的公立医院服务品质有待提高，是因为有垄断，服务态度不好，或者人满为患。那就要引入社会资本，增加医疗机构的数量，让人们有充分的选择余地。如果说民营医院来了，公立医院的高水平医生都去了民营医院，这样的事情也不大可能一下子就发生。哪怕在局部地区发生了，那么公立医院完全可以想法子提高自己的核心竞争力，把人才留住。我们很多公立医院干的不错，根本没有必要担心这个问题。
    第二，全民参加医保之后，由医保付账，付相当一部分账，至于相当到什么程度，那就再说了，但比例应该不少。民营医院的服务价格也不可能太离谱，否则那不可能成为医保定点，会丧失一大块儿市场。如果医疗机构少，人们因为担心服务价格贵，或者质量低而无可奈何，那么，当医疗机构数量大幅增加之后，这种担忧恐怕就会大为减少了。

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