商办大病医保生意经难念

华夏时报（www.chinatimes.net.cn）记者 叶琪 北京报道

　　春节假期一结束，大病医保试点的时间表也立马出炉。2月8日，国务院医改办发布《国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，要求各地2014年全面推开城乡居民大病保险试点工作，尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。

　　对这一“快马加鞭”的利好消息，保险公司的反应已远不如当初大病医保“商办”破冰之时那么热烈。实际上，大病医保推行近一年半以来，虽然已有20多个省市地区陆续出台大病医保方案，但在筹资水平偏低、保险公司对不合理医疗缺乏有效管控的情况下，承保险企不得不面临整体亏损的现实。

　　那么随着今年试点工作的全面提速，这一局面能有所转变吗？在南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来看来，此次《通知》并不是简单地以推广速度为唯一目标，而更多的是以问题为导向，而其中提到的对合规医疗费用界定、提升统筹层次、完善筹资机制等内容，正是为改变目前的尴尬现状提供了可能性。

“商办”难敌亏损

　　“公司对这块业务非常看重，去年不少分公司都忙着参加招投标，不过本来健康险就普遍亏损，所以对承办大病保险也已经有初期亏损的心理准备。”2月12日，一位大型寿险公司人士对记者坦言。

　　2012年8月30日，六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求各地通过商业保险机构承保大病保险业务，大病医保报销比例不低于50%。《意见》多被业内解读为给保险业带来了新的发展空间，而大病保险具有的较浓政策性色彩也确实吸引了不少全国性保险公司。保监会官方数据披露，截至2013年6月底，已有9家保险公司在全国21个省的84个地区开展城乡居民大病保险，覆盖人数超过2亿人。

　　“其实目前参与该业务的保险公司主要还是中国人保和中国人寿，两家公司就几乎占据了90%以上的市场份额。”朱铭来对记者表示，在获得大病保险经营资质的保险公司中，国有大型保险公司凭借着其规模效应优势明显，并且在“保本微利”原则下主要看重其带来的品牌建设、配套业务等正面影响，因此该项业务也并不适合中小公司去大力开展。

　　但在大病医保推行一年多以来，即使对大公司而言，现实困难依然超出预期。“这项业务对于保险公司到底是肉还是骨头？这个大家都明白。在具体的运行当中，我看了一些公司的相关数据发现，这些东西并不是很有吸引力。因为保险公司在商言商，他毕竟是个商人，当然有些理念，是希望通过政府对大病保险的采购，来获取其它的保险资源，但事实上，难度相当之大。”中央财经大学保险学院院长郝演苏日前在某财经论坛上直言。

　　记者注意到，在去年半年报的集中披露中，除了中国人寿，其余上市公司均未单列大病保险业务的财务数据。中国人寿去年上半年报显示，该公司2013年上半年新开展的大病保险业务，保费收入5.2亿元，运营支出5.95亿元，其中赔付支出为1.42亿元，业务及管理费0.44亿元，提取保险责任准备金4.09亿元，总计亏损7500万元。

　　在去年中期业绩发布会上，人保健康团体保险部总经理邱彬也表示，大病保险目前面临的一大问题就是保险公司的费用空间相对比较小，一般是3到5个百分点。“有些地方政府对保险公司进入保险市场存在一定的抵触情绪，对于保险公司的一些领域和空间、合理费用方面，地方政府还不是特别认同。”

　　值得一提的是，历经此前不少的分歧，颇受关注的北京市大病医保方案在今年1月初终于落地。根据《北京市城乡居民大病保险试行办法》，初期仍由政府部门主导经办，而对于何时能够正式引入专业机构运营并没有明确的时间表。

　　北京市医改办主任韩晓芳对此解释称，由于缺乏数据基础，包括如何盈利以及各项风险都不太好控制，因此在实行一年或者更长时间后，可能会对各项数据摸清后再向商业保险机构做大病保险招标，那个时候更稳妥。

低筹资和高支出

　　筹资水平普遍偏低，与保障水平不匹配，被认为是保险公司亏损最主要的原因。

　　根据国务院医改办的测算，平均每人每年从医保基金拿出40元，即可保障大病保险达到实际报销比例50%以上。然而据各地公开资料，目前仅有青海、吉林等少数省份人均筹资额超过50元，其他多数省份都远低于40元的标准，通常为人均20元至30元。

　　“本来应该是根据医疗费用、人口等因素来测算筹资，但很多地方政府都拿不出既往数据，也不了解保险公司的各项成本支出，所以出来的预算很容易低于预期。”大型寿险公司人士称。

　　朱铭来对此也指出，大病保险的定价机制不尽合理，部分地区呈现出明显的政府买方市场的强势，不利于大病保险经营成本的科学测算和公平定价，这为制度未来的可持续性埋下了一定的隐患。

　　此外，保险公司间的恶性竞争也压制着筹资水平。参与过大病医保招标的不少保险公司人士均透露，地方政府最看重价格和保障水平的高低，这就导致保险公司之间竞相压价，最终导致一些长期经营健康险、资质不错的专业健康险公司反而在竞标中败下阵来，甚至也导致在一些地方大病医保的招标中，由于保险公司担心经营前景不乐观而出现流标现象。

　　对于筹资机制的完善，朱铭来认为，虽然现在大病保险是个人不缴费，但各地在制定实施方案时应采取创新思路来拓展融资渠道，如适当加大个人缴费，“大病保险的保障水平不应也不能以全体居民的个人医疗费用自负比例降至最低为终极目标，而是应在全民个人自负比例一定的条件下强调对弱势群体的保护。”

　　除了筹资水平低，保险公司承保大病医保的收不抵支，也在于医疗支出的不断增长。“商业保险公司在经办过程中管理仍然过于粗放，对不合理的医疗行为和医疗费用支出缺乏有效管控机制。”朱铭来指出，让商业保险公司承办大病保险，就是为了发挥其专业优势来加强对医疗机构的制约，提高医疗费用的核算准确度，但目前保险公司仍无法对医疗机构进行干预。

　　控制费用需要配合医疗改革，这已经成为健康险行业人士一致的看法，但也意味着，因为中国医疗改革的复杂性，费用控制显然在短期内难有实质性进展。

　　不过，在朱铭来看来，目前全国各地的基本医保大部分都是地市级统筹，甚至是县级统筹，而大病医疗的一次性支付风险很大，因此有必要将大病保险的统筹层次上升到省级，这样也可以发挥商业保险公司的优势，因为商业保险公司采取的是垂直管理，省级统一核算。

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