医保支付方式改革“超预期”

陈岩鹏 | 文

日前，国家医保局在答复全国人大代表建议时表示，关于医保支付方式改革，国家医保局认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》， 自2019年起开展疾病诊断相关组（DRG）和按病种分值付费（DIP）试点，推进以病种付费为主的多元复合支付方式工作。

根据国家医保局2021年印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，总结推广2019年至2021年DRG/DIP付费国家试点的有效做法，加快推进DRG/DIP医保支付方式改革全覆盖，目标到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

国家医保局介绍，目前全国整体进展快于阶段性任务目标，部分地区已提前完成三年行动计划要求的全覆盖任务，282个统筹地区实现实际付费，占统筹地区总数的71%，北京、河北等12个省（区、直辖市）下辖的所有统筹地区全部启动DRG/DIP付费。实际付费地区个人负担水平普遍降低，基层病种同城同病同价使群众就医便捷性有所改善。

无论从进展程度还是实施效果来看，医保支付方式改革都是超预期的。

改革的前世今生

一直以来，我国传统的医保支付方式是按项目付费，即根据诊疗过程中用到的所有药品、医疗服务项目、医用耗材等，医院在诊疗过程中使用多少，医保和患者根据比例就支付多少。这种模式下，可能产生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，不仅造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。为了改变这一现状，我国先后试点DRG和DIP两种新型付费模式，来克服当前支付模式的弊端。

具体来说，按疾病诊断相关分组付费（DRG）是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位打包确定医保支付标准。按病种分值付费（DIP）是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，医保部门根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。这两种改革都是通过打包定价的方式，促进医疗机构转变运行机制，促使医疗服务提供方主动控制成本，为参保群众提供健康所需要的最适宜的服务。

根据笔者了解，我国按病种付费试点始于2004年8月，当年的卫生部办公厅下发了《关于开展按病种收费管理试点的通知》，最先选择在天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西和青海7省市开展试点工作。

试点三年后，山东省济宁医学院附属医院在采集前3年部分病种平均费用等数据的基础上，科学测算出诊疗成本，先后推出了128个病种诊疗的最高限价，占常见病多发病的70%，病种费用平均降幅达33%。在减轻群众医疗负担的同时，医院收入并没有受到影响，甚至，在实行单病种限价后，药品及材料在业务收入中的比例明显降低，直接医疗成本显著下降，技术性收入比例相应增加，医院的结余率反而得到提高。

2011年4月，国家发改委、卫计委联合下发《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，要求在全国范围推进按病种付费方式改革试点。2017年6月底，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，从而将以按病种付费为主的多元支付方式从国家层面予以指导和规定。其中明确指出，医保支付方式改革的主要目标是，2017年起进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。

医保支付方式改革进程从2019年开始加速。当年10月，国家医保局发布《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，文件提出2020年全国试点城市模拟运行，2021年DRGs开始启动实际付费工作。一年后的2020年10月，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，将27省71个城市列入试点城市名单。2021年4月，国家医保局召开的“2021年医保支付方式改革试点推进视频会”上，明确医保支付方式改革是推进医保高质量发展的重要内容，DRG和DIP试点工作是2021年支付方式改革的重中之重。同年11月，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，《通知》给出了时间表，明确了从2022—2024年分期分批完成DRG/DIP付费改革任务，全国所有统筹区最晚进入DRG/DIP改革的时间是2024年，并且必须在2025年完成全覆盖。

引导支付发展预期

从医疗机构的运行情况来看，医保支付方式改革正在积极发挥引导作用，激励医疗机构走向主动控制成本、主动规范行为、主动优化流程，向医院内部管理要效益的转型之路。

最突出体现在，“结余留用、超支分担”的管理机制鼓励医疗机构科学规范医疗服务行为、减少不必要的成本支出。

华夏大健康研究院与头豹研究院联合出品的《2023华夏大健康白皮书》显示，按照医院运营之前使用的“按项目付费”方式，大多数医院采用拓展型的战略模式，发展模式主要是进行院区扩建、增加病区以及床位数，使得医院快速发展。随着医保支付方式改革的持续推进，DRG/DIP医保支付方式改革范围全面扩大，医保控费进入精细化管理阶段，要求医院不仅需要考虑医疗服务成本控制，更重要的是追求医疗服务单位成本的效用最大化，以患者为中心，实现以价值为导向的整合型医疗卫生服务模式。由此，医院面临着经济运营管理压力，原多开药品、检查、治疗项目增加收入模式已被破除，对贵重药品、高值耗材及人力成本都须精打细算。

以北京为例，北京医保中心主任郑杰曾在公开场合表示，自2022年3月15日开始，北京在66家三甲综合医院推行实际付费，截至2022年10月31日（试点7个半月），66家三甲综合医院DRG结算病例60万人次，医保按DRG付费支付137亿元，与实际费用111亿相比，整体上各医院差额盈余26亿元。

数据显示，与此前的按项目付费时期相比，2022年101个国家DRG/DIP支付方式改革试点城市的医疗机构共计获得了69亿元的结余留用，医疗机构拥抱改革的积极性大幅提高。

不仅如此，医疗机构收治病种情况也更加合理，医疗服务效率显著提升，时间消耗指数和费用消耗指数明显下降。由于DRG/DIP支付方式改革为医疗质量和医院管理提供了科学、可比的分类方法，医疗机构可以科学主动地调整收治病种结构，开展精细化管理，让大医院收治的病种更加符合自身功能定位。目前有不少统筹地区已经制定了50—100个的基层病种，通过“同病同治同价”把轻症病人留在基层，从而促进分级诊疗。

《2023华夏大健康白皮书》预测，展望未来，有望实现全国近400个统筹地区和数万家医院上线DRG/DIP信息系统，DRG/DIP支付提升医保基金使用率，治疗耗材、试剂等产品由医院的收入项转变为其成本项，强化医疗机构控费意愿，同时使患者在住院期间的开销受到严格控制，减少不必要的诊疗成本，减轻其就医压力。

（作者系华夏时报社编委、大健康新闻部主任）

编辑：颜源 主编：陈岩鹏

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