上海“沪恵保”运营4个月赔付2.2亿，65岁以上老人获赔占比近五成

华夏时报（www.chinatimes.net.cn）记者 胡金华 上海报道

自4月27日上海城市定制型商业补充医疗保险“沪恵保”正式开售以来，截至10月31日，“沪惠保”生效4个月，累计赔付金额已达2.2亿元。

根据“沪惠保”官方微信号最新发布消息显示，截至10月31日，“沪惠保”受理理赔申请人次47761人，获赔人次45635人，结案率96%，平均结案时常2.4个工作日。理赔申请电子诊疗数据应用率67%，客户一次性提交资料完成理赔的案件占比90%。

值得一提的是，数据显示，在获得赔付的案例中，女性占比49%，男性占比51%；另从年龄结构看，18-65周岁占54%，其中26-50周岁占总赔案量20%。65周岁及以上占44%，18周岁以下占2%；从年龄来看，年龄最小的一周岁，年龄最大的100周岁。单次最大赔付金额为30万元。

“就‘沪恵保’整体运营情况而言，无疑老年人是最大的受惠者群体，在获得赔付的人群中，65周岁以上的超过四成，这一数据符合我们的预期，预计随着冬季的到来，这一人群的赔付率还会更高一些。当然从总体赔付情况来看，最高峰还没到来，所以各家共保体公司都在严阵以待。”11月3日，“沪恵保”八家共保体之一的平安健康险相关负责人告诉《华夏时报》记者。

65岁以上老人获赔占比近五成

数据显示，从4月27日到7月1日，“沪惠保”在上海实现总参保人数超739万人，占整个上海市参保人口1/3，总保费超过8.5亿元，创下国内“城市定制型商业医疗保险”首年投保人数、参保率、保费规模多个行业之最。

“在经过4个月的运营之后，‘沪惠保’ 8.5亿保费的总盘子就支出了2.2亿，时点赔付率约为15%，月平均赔付率大概7.5%。”对此，参与沪恵保运营监测的上海相关保险业内精算人士梁俊（化名）受访时指出。

粱俊称，即使在后续赔付率不上升的前提下，满期赔付率也将达到90%以上，这意味着“沪恵保”首年运营正承担着亏损的压力。

“一般而言，全国市场上的惠民保产品，参保率高的城市运营成本在8%左右；而像上海，运营成本可能会接近甚至超过10%，假如赔付率一旦达到90%以上，亏损将是大概率事件。而且从商业保险的精算原则来看，也会出现前低后高的赔付规律，7-10月在一年中对于身体是比较舒爽的时节，因此老年人整体的发病几率在年内偏低，接下来的冬春季才是对‘沪恵保’赔付的高峰季。”11月4日，上海另外一家共保体成员相关负责人告诉《华夏时报》记者。

该人士坦言，作为城市定制型补充商业医疗保险，由于其兼顾公共属性，因此商业运营方面也是秉持保本微利的原则，不过按照当前的赔付率，“沪恵保”首年要打到保本估计有难度。

根据此前已经公布的完整数据来看，“沪恵保”的参保率已经达到38%，其中，就参保人性别来看，女性占比52%，男性占比48%。参保年龄段数据则显示，80后是“沪惠保”参保人群的主力军。具体来看：51-80岁人群占比47%；31-50岁人群占比33%；18-30岁人群占比9%；0-17岁人群占比8%；81岁以上占比3%。

而本报记者通过比较发现，上海“沪恵保”与其它地区的惠民保产品相比，在价格上相差不大，但是在保障范围中则涵盖医保自费药品总量多达19万种，其中大量的新药、昂贵药都在自费药品之列，这与其它地区明确数十种自费昂贵药品不一样。也意味着相比其它地区惠民保产品，虽然价格相差无几，但在赔付方面则面临更大的“敞口”。

面临提价及“挤出”效应

“沪恵保”简单的数月运营数据折射的是该产品面临的运营压力。

“随着‘沪惠保’的影响力不断扩大，在上海可能将显著改变医生开处方方式和患者的就医行为，可以想象的场景是，越来越多的患者会更愿意选择自费药或诊疗项目，越来越多的医生也乐于开具自费处方，且不被各种医保条条框框所限制，首个承保年度或将面临亏损。”对此一位上海保险业内资深人士分析指出。

而另外一个不得不面临的现实情况是，在参保人群中，70、80后成为投保主力军，占据接近半数，但是赔付却是65岁以上的老人接近“半壁”。

上述资深人士表示，明年的投保情况可能会出现年轻人觉得参保后意义不大投保比例下降，而老年人由于受惠会增加投保的“跷跷板效应”。

“现在市场上也有一种声音，80年代左右的人群认为用自己医保账户的钱，分担了老年人群的就医压力，因此在第二年就不愿意参保，宁愿选择商业短期大病医疗保险，他们认为虽然商业医保产品价格会贵一些，但同样相比保障范围就宽广的多，有些保险机构也通过移动端适时的推出了相应的产品。而老年人则会觉得参保后享受到相比医保更多的医疗方式，则会增加投保比例。更多的参保人则会担心，明年的沪恵保产品会不会涨价。”该人士指出。

不过，对于“沪恵保”涨价问题，《华夏时报》记者采访的多家共保体公司则均表示，在一年运营情况尚未出炉的情况下，现在就进行推测意义不大。

“总体来说，我们也是希望‘沪恵保’实现广覆盖、宽保障、普惠型三大原则，因为只有能够实现尽量高的参保率才能聚集足够大的保费盘子，以应对上海这个老龄化城市所产生的高风险人群的医疗赔付；其次也只有将保费盘子做大后，才能在医疗保障方面进行进一步精准的调节，比如降低免赔门槛以及将一些慢病治疗也纳入其中；最后则是不能让当下通过医保账户缴费的健康人群、年轻人群产生逆选择心理，觉得投保没用。所以行业和承保机构要高度重视这一问题，充分研究医保外责任的风险特征，尽快建立自费项目的正面清单和调整机制，只有这样才能让‘惠民保’产品长久发展。”对此，上海财经大学保险系博士王涛在11月4日受访时指出。

王涛建议，国内的惠民保产品功能定位可以有两点，一是基本医保之上更高的保障水平和更好的药品治疗项目，它可以是多种计划、多种维度、多种组合的构成；二是让全体成员享受平等的医疗保障待遇，而非差别化的待遇。结合目前国内公立医疗体制现状以及患者最迫切需要覆盖的风险点，惠民保以住院计划为核心的产品形态是现阶段的必然选择，但惠民保不应止步于此，而应朝着更广更深的领域发展，如普通门诊、慢性病保障、预防性保障、牙科保障、护理康复、处方药福利计划等等。

责任编辑：徐芸茜 主编：公培佳

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