医保支付改革启动： 病情确认就知道看好病花多少钱

华夏时报（www.chinatimes.net.cn）记者 王晓慧 北京报道

同样一台手术，按照项目付费模式，家属只能在出院结算时获悉治疗费用，但是，按照病种付费模式，当被医生确诊为某种疾病时，就可以立刻知晓费用几何。

为了解决“看病贵，看病难”的问题，我国实行了“药品零差价”，但是，它只是切断了医院和药品之间的联系，并没有解决医生与药品的利益关系，医保支付方式改革将改变这一现状。

“医保支付方式的改革是今年的重点任务，所有进行公立医院改革的城市实行按病种付费的病种不能少于100个，也就是按照相同的临床路径，相同的考核，相同价格的测算，全国都要这样做。”近日，国务院医改办副主任、国家卫计委体改司司长梁万年表示，按病种付费的核心就是由后付制变成预付制，让医院把药品、耗材、检查检验从利润中心变成成本控制，激发医院内在的控费动力。

据记者了解，截至目前，我国已公布了320个病种目录供医院选择，实施“看病总额封顶、医院结余自留”的模式。

有效抑制医疗费用上涨

去医院看个病，一般都是上来先做一堆检查，因为，大部分医院采取的是按项目收费的模式，医生的收入也跟相关项目挂钩。

为了避免过度诊疗和乱收费，医院先后进行了电脑安装控费系统、药品零差率等多项举措。控制医疗费用的不合理增长，已是近年医改的重要目标。

按病种付费被认为是当前最具有前景的医保预付费支付方式之一。

具体来说，实行按病种付费后，患者从入院开始，按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用全部明码标价，医院按标准收费，医保和患者按规定比例付费。

“‘按病种付费’在新医改开始阶段被学者提出来。目前，医保支付方式改革正在全国各省份竞相开展尝试和实践探索，并将全面启动。”9月6日，山东大学卫生管理与政策研究中心王海鹏接受《华夏时报》记者采访时表示，按病种付费的重要前提是保证医疗质量，传统的观点认为，医疗质量和医疗费用是正相关的，要想保证医疗质量就必须增加药品、检查、耗材等方面的投入，相应地，医疗费用就会增加，但是，通过研究发现，目前很多的诊疗病例中都存在或多或少的不合理的医疗费用，如果按病种付费能够与临床路径有效的结合起来，使医务人员的诊疗操作更加规范，不仅能够保证医疗质量，而且可以有效抑制医疗费用的不合理上涨。

据记者了解，我国按病种付费试点始于2004年8月，当年的卫生部办公厅下发了《关于开展按病种收费管理试点的通知》，最先选择在天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西和青海7省市开展试点工作。

试点三年后，山东省济宁医学院附属医院在采集前3年部分病种平均费用等数据的基础上，科学测算出诊疗成本，先后推出了128个病种诊疗的最高限价，占常见病多发病的70%，病种费用平均降幅达33%。在减轻群众医疗负担的同时，医院收入并没有受到影响，甚至，在实行单病种限价后，药品及材料在业务收入中的比例明显降低，直接医疗成本显著下降，技术性收入比例相应增加，医院的结余率反而得到提高。

此后，2011年4月，国家发改委、卫计委联合下发《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，要求在全国范围推进按病种付费方式改革试点。

“这些地区在医疗费用控制上取得了一定的成果。”9月7日，西北大学公共管理学院副教授、社会医学与卫生事业管理专业硕士生导师翟绍果接受《华夏时报》记者采访时表示，目前，央、省、市各级地区在按病种付费的摸底调查、细则制定方面都开展了一定的工作，部分地区还增加了部分中医病种。

推行多元复合支付方式

从我国支付方式改革的发展历程来看，改革的目标正逐渐从单纯关注降低医疗成本、减轻患者负担，发展为将控制费用同医疗服务行为监管、医院管理运行模式改革相结合，不过，并非所有的病种都完全适用。

“外科疾病更加适用按病种付费，因为外科疾病并发症比较少，诊疗程序和所需药品、耗材、仪器等比较明确，变化性较小。”王海鹏表示，相对而言，内科疾病，尤其是慢性病疾病，并发症比较常见，且相对复杂，给诊断和治疗带来了更多的不确定性，因此按病种付费方案设计和实践操作相对困难一些。

就此，翟绍果也同样表示，按病种付费主要强调对同一病种的“明码标价、统一支付”，因此，相对适用于一些在不同地区、不同人群病变特征差异性较小，诊疗方式、技术手段以及配套的药品种类相对一致的病种，即对于治疗方式、价格制定相对便于量化的病种。

以急性阑尾炎为例，其临床类型可分为四种：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽及穿孔性阑尾炎、阑尾周围囊肿。四种情况的阑尾炎治疗费用肯定会不一样。同时，此类疾病在治疗过程中有出现合并症及病种变异的风险，比如，术前确诊为单纯性阑尾炎，可以按单病种收费，但手术过中，可能发现并非单纯性阑尾炎，就不符合按单病种付费的要求，这样就增大了医患之间的医疗纠纷风险。甚至，如果住院后出现化脓性感染，就必须用抗生素，这也涉及另一个病种，对应着新的治疗项目和收费标准。

单病种是一种单一的、不会产生并发症的疾病。据记者了解，目前推行的按病种付费制度，大部分采取的就是单病种付费模式。

不过，就在6月底，国务院办公厅就此印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，从而将以按病种付费为主的多元支付方式从国家层面予以指导和规定。其中明确指出，医保支付方式改革的主要目标是，2017年起进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。

具体而言就是，针对不同医疗服务的特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。

很明显，医保支付制度改革意在重塑医疗资源配置机制，以医保支付为主导，将医疗资源配置引向符合基本医保制度保障方向，这是全民医保体制下必然会发生的改变。

责任编辑：李明徽；主编：公培佳

查看更多华夏时报文章，参与华夏时报微信互动（微信搜索「华夏时报」或「chinatimes」）